夾層動脈瘤累及椎動脈小腦下后動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）起始部、基底動脈，會增加治療難度和風險。回顧性分析新疆醫科大學第一附屬醫院2015年4月-2017年12月應用LVIS支架結合彈簧圈治療14例椎動脈PICA起始部夾層動脈瘤和15例基底動脈夾層動脈瘤，栓塞結果依據Raymond分級評估，臨床結果依據mRS評分評價。對其圍手術期并發癥及隨訪結果進行分析，現報告如下。
1.對象與方法
1.1臨床資料
納入標準：①病變僅累及椎動脈PICA的起始部。②病變累及基底動脈主干或由PICA起始部遠端延伸至基底動脈。③影像學檢查證實椎-基底動脈存在內膜瓣、雙腔征、血管腔壁內血腫或串珠樣改變。④經2位以上副高以上職稱神經外科醫師及2位神經介入醫生閱片后確診。⑤既往未針對該病灶進行手術治療。⑥病人或家屬簽署知情同意書者。
排除標準：①存在嚴重心肺腎功能損害，無法耐受手術者。②對抗血小板聚集藥物或抗凝藥物有用藥禁忌者。③對造影劑過敏者。④術后拒絕隨訪者。
納入椎動脈PICA起始部夾層動脈瘤（椎動脈組）14例；基底動脈夾層動脈瘤（基底動脈組）15例，其中8例是由椎動脈PICA起始部遠端延伸至基底動脈，7例位于基底動脈主干。本組未破裂動脈瘤22例，破裂動脈瘤7例。男17例，女12例；年齡34~71歲，平均（50±11）歲。臨床表現：頭痛7例，聲音嘶啞伴吞咽困難12例，肢體癱瘓3例，短暫性意識喪失4例，共濟失調3例。
1.2影像學檢查
29例病人手術前均行CT、MRI、CTA、DSA及3D-DSA重建，明確診斷。CT示蛛網膜下腔出血7例，MRI顯示有內膜瓣或雙腔征10例，血管腔壁內血腫6例，CTA及DSA示串珠樣改變7例。
1.3治療方法
病人均在入院3d內明確診斷，并接受LVIS支架結合彈簧圈重建治療。術前3d開始口服氯吡格雷片75mg/d和阿司匹林100mg/d，或者手術當天頓服氯吡格雷片和阿司匹林各300mg。在全麻下手術，采用股動脈Seldinger法穿刺置入6F動脈鞘，5F造影管常規行雙側頸內動脈和椎動脈造影，椎動脈行3D旋轉造影并重建，測量夾層動脈瘤大小、載瘤動脈直徑，根據測量結果選擇合適大小的支架。術中全身肝素化，首次劑量5000U，以后追加1000U/h。多枚LVIS支架植入時，均采用“套疊技術”。
在評估PICA以及穿支動脈的情況下，于夾層的破口處盡可能完全栓塞瘤腔。術中、術后控制全血激活凝血時間在250~300s。術后靜脈泵入鹽酸替羅非班4ml/h，維持至術后24h。所有病人術后維持口服阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d至術后6個月，6個月后改為阿司匹林100mg/d長期口服。
1.4療效評價及隨訪
術后即刻DSA圖像，依據Raymond分級將栓塞結果分為完全栓塞、次全栓塞、部分栓塞，其中次全栓塞、部分栓塞統稱為不完全栓塞；術中、術后動脈瘤破裂、血栓事件、神經功能缺損、癥狀加重或影像學證實有新發病灶，均記錄為并發癥。建議所有病人出院后3、6、12、24個月行DSA復查。復查DSA與術后即刻DSA對比，結果分為進展和非進展，進展即復查時瘤腔擴大或有任何新發癥狀；非進展即復查時瘤腔減小、載瘤動脈重建完好或動脈瘤形態與術后即刻DSA相比無變化。臨床評價采用mRS評分，mRS評分0～2分為預后良好，mRS評分3～6分為預后欠佳。
1.5統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料以率的形式表示，采用Fisher精確概率檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。