漿細胞性乳腺炎又名粉刺性乳腺炎、乳腺導管擴張癥、自發性肉芽腫性乳腺炎等[1]，漿細胞性乳腺炎時乳房會出現腫塊、疼痛及乳頭凹陷等臨床表現，在超聲圖像上往往表現為低回聲腫塊，時常與乳腺癌混淆，導致誤診誤治。本研究旨在總結分析中國中醫科學院廣安門醫院（以下簡稱“我院”）44例漿細胞性乳腺炎聲像圖特點來論述超聲在此病的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年8月～2016年2月于我院超聲科檢查并獲取病理診斷結果的漿細胞性乳腺炎患者44例為研究對象，年齡17～40歲，平均（29±5）歲；已婚43例，其中生育40例，未生育3例，未婚1例。40例生育患者中哺乳時程3個月至1年9個月，均有因患側乳頭凹陷而引起的哺乳困難。其中1例因哺乳困難發生急性細菌性乳腺炎而做過乳頭矯正手術，其余患者雙側乳腺均未做過手術。44例中有15例在我院進行過多次檢查，因超聲圖像表現不同相同，可作為本病不同時期超聲圖像表現而共同列為研究對象當中。本組研究納入標準均為非哺乳期的患者。本研究通過我院醫學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意并簽訂知情同意書。
1.2 儀器與方法
超聲診斷儀器選擇圖騰超聲（Hitachi Hivision Ascendus）探頭頻率為10～13 MHz，由一位高年資醫師負責檢查，并記錄檢查結果。在檢查之前就患者相關病史進行統計，例如：生育情況、哺乳時間長短等。是否為初次就診及診治情況。在進行正式超聲檢查前對患者雙側乳房行常規視診，觀察乳房是否有紅腫及竇道流膿并觀察乳房外觀有無形態改變（如橘皮樣改變）。進行彩超檢查時患者一般采取平臥位，若乳房較大或進行左側乳房檢查時可囑患者稍偏向醫生側，以取得更好的檢查效果。檢查腋窩淋巴結時，囑患者高舉上肢，充分暴露腋下，并記錄淋巴結大小、形態及血流情況[阻力指數（RI）] 。
2 結果
2.1 主要臨床表現
44例患者中，共有60個病灶，左乳病變者24例（33個病灶），右乳病變者20例（27個病灶）。病灶單發者30例（合計30個病灶），病灶多發者14例（合計30個），其中2處病灶12例，3處及以上病灶共2例。病變多位于乳暈區及其周圍，以腫塊型表現多見，且形態不規則。除1例未婚，3例未生育外，患者均有不同程度的乳頭凹陷及哺乳期時患側乳腺哺乳困難。乳頭溢液8例，為黃色膿性液體。局部皮膚色紅并伴有脹痛者14例，反復發作者10例。 2.2 超聲圖像
Ⅰ型：導管擴張型，乳暈處大導管擴張，乳腺腺體層內近乳暈處單純乳腺導管擴張，導管內可見點狀弱回聲，內徑擴張為3～9 mm，合計1例（占2.2%）。Ⅱ型：與導管關系密切的囊、實性團塊回聲，實性成分位于導管內和/或導管周圍。彩色多普勒超聲顯示團塊內檢出動脈血流信號，合計16例（占36.5%）。Ⅲ型：乳暈區及周圍腺體層內實性腫塊，內部回聲多不均勻，形態一般較規則，邊界較清晰，CDFI示：腫塊周邊無明顯血流信號或僅見少許血流點狀血流信號[2]，合計14例（占31.8%）。Ⅳ型：腺體層部分或者完全液化的膿腫樣回聲，邊界不清楚，液化區可見細小運動點狀回聲，邊緣血供較豐富，液化區無血流顯示，合計13例（占29.5%）。部分腫塊（膿腫）伴有瘺管形成。在檢查中發現，膿腫往往不是孤立存在，而是借助類似導管樣結構相互連通，膿腫包塊均通向乳暈區乳頭周圍，且突破皮膚表面形成竇道，合計7例（有4例患者為2處及以上竇道）。RI為（0.58±0.08）。常規淋巴結掃描檢查時發現在Ⅳ型患者中淋巴結明顯腫大，血流豐富，22例患者腋窩淋巴結不同程度腫大，但是皮髓質分界清晰，淋巴門存在。
3 討論
3.1 漿細胞性乳腺炎的臨床癥狀
漿細胞性乳腺炎在臨床上又被稱之為乳腺導管擴張癥，是較常見的乳腺炎性病變。患者發病初期時并無明顯誘因，而是自身觸及乳腺腫塊，可伴有疼痛，隨著乳腺腫塊的增大，可以導致局部皮膚紅、腫、熱、痛等炎性改變而到醫院就診。文獻報道此病的發生與自身免疫及個體發育差異有關，如乳頭內陷等[3]。本研究發現，乳頭發育異常與本病關系密切，本組中44例患者，患側乳腺均有不同程度的乳頭凹陷并伴有哺乳期時哺乳困難。其中1例患者曾經做過乳頭內陷矯正手術，在其膿腫期乳腺超聲圖像中可見其縫線回聲。故分析認為乳頭內陷是漿細胞性乳腺炎的最主要誘因之一[4]。本研究與以往研究[5-6]相同，本組研究患者年齡均較輕，平均年齡（29±5）歲。目前多數文獻[7]認為漿細胞性乳腺炎多發于30～40歲經產婦、非哺乳期婦女，分析研究認為，本病是由于乳頭內陷，乳管伴或不伴有發育異常，在剛剛經過哺乳期，乳腺結構有所改變及體內內分泌系統失衡等原因所致。
3.2 漿細胞性乳腺炎的超聲表現
漿細胞性乳腺炎超聲表現不一，在早期以導管的擴張為主，但患者無明顯癥狀，而可能被忽視未就診。在本研究中大部分病例表現為腫塊樣回聲，可為中期漿細胞性乳腺炎的主要表現，晚期由于脂肪壞死液化及化膿性肉芽腫而形成囊性或囊、實性腫塊，并可見難治性竇道形成[8-9]，與莊華等[10]分成的4型漿細胞性乳腺炎較相近。大多數文獻報道認為漿細胞性乳腺炎并不是一種單獨疾病，而是一種以導管擴張為基礎的乳腺炎癥性疾病，在不同階段有不同的臨床及超聲表現[11]。
3.2.1 與乳腺癌的鑒別 漿細胞性炎可出現邊界不清的硬結，與皮膚粘連則局部皮膚呈現橘皮樣改變，乳頭回縮、溢液[12-13]，重者乳腺變形，這時很難與乳腺癌相鑒別。乳腺癌的主要表現：邊界不清，表面凹凸不平，無包膜；縱橫比>1，形態不規則，呈蟹足樣，伴微小鈣化；可見穿入性豐富血管為其特征[14]。本研究總結漿細胞性乳腺炎腫塊期的特點如下：①漿細胞性乳腺炎腫塊往往位于乳暈周圍，并且通過導管（樣）結構與乳頭相通。而乳腺癌腫塊絕大部分位于乳腺外上象限。②漿細胞性乳腺炎乳腺時腫塊可以單發亦可以多發，44例患者中，單發者共30例（30個病灶）；多發者共14例，（其中2處病灶12例；3處及以上病灶共2例）。而乳腺癌絕大多數為孤立的腫塊。③在腫塊形成的同時，往往有導管結構與腫塊相連，此導管結構通向皮膚表面。④漿細胞性乳腺炎腫塊血流與乳腺癌腫不同，RI較低，本組研究中RI均值為（0.58±0.08），而乳腺癌血流常為高阻型血流頻譜，RI一般都大于0.75。⑤漿細胞性乳腺炎時常常伴有同側腋窩淋巴結腫大，但淋巴門結構存在，皮髓質結構清晰，無淋巴結相互融合；而乳腺癌合并同側腋窩淋巴結轉移時，淋巴結增大，皮髓質結構不清晰，部分腫大淋巴結可以互相融合。
3.2.2 與乳腺導管內乳頭狀瘤的鑒別 導管內乳頭狀瘤可見導管腔內乳頭狀實性回聲填充。而漿細胞性乳腺炎時，僅見導管擴張，導管內無腫塊回聲。導管內乳頭狀瘤導管擴張為局限性，遠端導管壁不規則或中斷號。而漿細胞性乳腺炎時導管壁光滑，無明顯增厚。
3.2.3 與急性細菌性乳腺炎及乳腺膿腫的鑒別 急性細菌性乳腺炎是另一種常見的急性化膿性病癥。超聲表現分為兩個階段[15-16]：病變初期乳腺組織增厚，可見局部邊界不清的低回聲，而后期可形成壁厚不光滑的膿腫。結合病史可診斷。急性細菌性乳腺炎對抗生素治療有效，而漿細胞性乳腺炎抗炎治療無明顯效果。兩種疾病比較下超聲有特異性區別：在漿細胞性乳腺炎時的膿腫往往有與之相連的導管結構，且導管結構往往與乳頭及乳暈處相連。而急性細菌性乳腺炎則無次特異性表現。
3.2.4 與乳腺囊性增生的鑒別 囊性增生病是患者常常伴有經期乳房腫痛[17-18]，其超聲像圖也具有多樣性[19-21]：腺體內散在分布多個囊性腫塊或囊性與實質性腫塊并存，無明顯血流信號，而漿細胞乳腺炎的腫塊回聲血流較多，其終末期膿腫形成時兩者較易鑒別。
綜上所述，乳腺導管擴張癥臨床表現不一，彩色多普勒超聲能夠動態觀察病變在各個不同時期的表現，為臨床提供可靠的診療依據。彩色多普勒超聲檢查的實時性、方便及可重復性等優點已經使之成為乳腺疾病診療中不可替代的方法。