淀粉樣變性是一種較為少見的疾病，其特征是特發性不溶性細胞外纖維蛋白沉積在身體的各種組織中。該病可累及心臟，舌頭，胃腸道，呼吸道，肺，尿道，肝和結膜的結締組織。局部的頭頸部淀粉樣變性是罕見的良性過程。據報道，局限性口腔淀粉樣變性最常見的特征是出現在舌，唇，頰等多個部位的軟結節。有關唾液腺受累的文獻較為罕見。本文報告一例唾液腺淀粉樣變性的病例，并對相關文獻進行回顧。
1.病例資料
患者男性，62歲，舌下腫物逐漸增大20年。患者早期無任何疼痛或不適，后期因口底部的逐漸腫脹凸起而使舌抬高，影響了吞咽，發聲和舌的運動。患者說話語音受影響，呈含橄欖狀，睡眠時打鼾嚴重，無口干癥狀。患者食欲正常，無明顯體質量減輕。
臨床檢查患者雙側口底區腫物，累及雙側舌下腺、頜下腺，兩側腫物大小基本相同，體積約5 cm×4 cm×3 cm，邊界不清，質地偏硬，無壓痛，無活動，表面黏膜顏色正常，舌體被動抬高，使咽腔變窄（圖1a）。雙側頰部和唇可見多個結節狀腫物，質地偏硬，表面呈淡黃色，大小不等（圖1b）。口腔黏膜稍微干燥。雙側腮腺的大小和質地均正常。未觸及明顯結節或腫物。
圖1典型病例圖片。a：口底腫物；b：口腔黏膜的小結節。
頜面部CT掃描顯示口底部舌體下方至舌根前方可見一類圓形異常密度灶，范圍約3.4 cm×5.3 cm，CT值約66HU，病灶邊界欠清晰，前部邊緣可見分葉，局部與舌根關系密切，舌體受壓上抬，口咽腔略受壓變窄，下頜骨骨質未見吸收破壞，軟硬腭未見異常密度改變（圖2a、2b）。增強CT口底部舌體下，舌根前方類圓形異常密度灶增強后呈輕度均勻性增強，動脈期病灶內見強化的血管影，CT值約86HU，病灶邊界欠清晰，局部與口底肌肉及舌根分界不清晰，前部邊緣可見分葉，舌體受壓上抬，口咽腔略受壓變窄，下頜骨骨質未見吸收破壞，軟硬腭未見異常密度改變，舌體增強后未見異常強化（圖2c、2d）。診斷提示：口底舌下腫物，考慮為良性病變。
圖2 CT和增強CT影像。a：矢狀面CT影像；b：冠狀面CT影像；c：矢狀面增強CT影像；d：冠狀面增強CT影像。
胸部CT：胸廓對稱，雙肺內可見散在分布多發薄壁透光無肺紋理區，病灶大小不等，部分沿支氣管分布，最大直徑約3.5 cm，右肺中下葉可見斑片狀淡薄模糊毛玻璃樣密度增高影，邊界欠清，最大約1.6 cm×2.3 cm，另于雙肺內可見條索狀、斑片狀高密度影，邊界欠清，支氣管管壁增厚，密度增高，縱隔居中，內未見明顯腫大淋巴結，雙側胸腔未見積液。診斷提示：雙肺病變，性質多考慮淀粉樣變肺部改變。
肝膽胰脾雙腎B超檢查正常，心臟彩超檢查及心電圖檢查正常。生化檢查：肝腎功能檢查正常，血沉正常，類風濕因子檢查正常，Bence?Jones蛋白檢查正常。口底部腫塊和下唇結節的病理檢查顯示病變組織的黏膜固有層、黏膜下組織內有均質無定形的粉紅色淀粉樣蛋白，沿膠原纖維沉積呈細索和短的波浪狀，肌纖維間有片索狀擠壓破壞的肌束，不同程度萎縮或消失，周邊顯示大量多核巨細胞和許多慢性炎性細胞浸潤（主要是淋巴細胞和漿細胞）。由于淀粉樣蛋白的沉積，血管壁增厚（圖3a、3b）。全部組織切片剛果紅染色均為陽性（磚紅色，圖3c、3d）。
圖3 病理檢查HE染色和剛果紅染色。a：HE染色低倍鏡下病理圖像×100；b：HE染色高倍鏡下病理圖像×400；c：剛果紅染色低倍鏡下病理圖像×100；d：剛果紅染色高倍鏡下病理圖像×400。
患者在全身麻醉下進行手術，切除舌體下方和舌根前方的腫塊。術中見舌下和口底腫物無明顯邊界和包膜，腫物組織呈實性，質地較脆，易脫落，顏色較蒼白，頜下腺、舌下腺和部分口底肌肉已失去原有結構和邊界。手術將腫物組織及周邊肌肉一起切除，同時切除部分口底黏膜。術后病理檢查符合頜下腺和舌下腺淀粉樣變性的診斷。病人術后吞咽和發聲的效果得到改善，打鼾得到緩解，傷口一期愈合，無并發癥出院。術后5年觀察患者口底未見腫物復發，雙側腮腺未見腫大。
2.討論
淀粉樣變性是一種多因素致病的罕見的代謝性疾病，淀粉樣變性的病因和發病機制仍不明確，在治療方面存在爭議。淀粉樣變性以不可溶性淀粉樣原纖維蛋白沉積于細胞外組織和器官，導致器官功能損害為特征，在95%的病例中，這些蛋白被定義為淀粉樣蛋白的類型。現已證明，至少有25種蛋白可作為前體蛋白引起淀粉樣變性病。淀粉樣變性既往被分為原發性、繼發性及遺傳性等亞型。
隨著致淀粉樣變性的蛋白性質逐漸明確，以致病蛋白種類為依據的分型方法因能更準確地揭示病因而受到廣泛認可。根據蛋白的化學結構，淀粉樣變分為免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性（light chain amyloidosis，AL），淀粉樣蛋白A淀粉樣變性（amyloid associated protein，AA），和轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（transthyretin amyloidosis，ATTR）等。其中AL型淀粉樣變性最常見，AA型與炎癥反應有關。AA型淀粉樣變性病在慢性炎癥患者中發展，其中原纖維蛋白來源于循環急性期脂蛋白，稱為血清淀粉樣蛋白A。
原發性系統性AL淀粉樣變性的臨床特征是多個內臟器官（包括心臟，腎臟，肝臟和胃腸道）的進行性功能障礙，以及各種組織中淀粉樣蛋白沉積的病理學和骨髓漿細胞異常的存在。無論是原發性還是繼發性，都可能嚴重影響生活質量，但局限性淀粉樣變性的患者預后良好。淀粉樣變性可以是局部性的或系統性的。局限性淀粉樣變性主要為局部器官或組織損害的表現，而無心臟、肝臟等其他器官受累的表現。局部性的淀粉樣蛋白可存在在身體的各個部位，包括皮膚，呼吸道，尿道和結膜。局限性淀粉樣變性很少見，約占10%～20%，通常影響頭頸部。另一方面，廣泛的淀粉樣變性發生在許多部位和器官組織，表現為各種臨床綜合征。
本文中報道的患者可能具有局部形式，因為淀粉樣變僅出現在下頜下腺和舌下腺和小唾液腺中。盡管疑似肺在CT掃描上顯示淀粉樣性變，但心臟、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟和腎臟均未顯示淀粉樣變性的證據。外周血、肝腎功能、ESR均正常。Bence-Jones蛋白和類風濕因子均為陰性。淀粉樣變性的診斷是基于組織中沉積物的檢測，剛果紅染色是目前檢測淀粉樣蛋白沉積物的金標準。體液中沒有生化指標可用于診斷淀粉樣變性。所以活組織檢查是診斷淀粉樣變性的重要手段。
本文報告的病人，病理檢查和剛果紅染色均符合診斷標準。有報道認為淀粉樣變性與Sjogren綜合征相關。最常見的類型是輕鏈，源自單克隆B細胞紊亂，產生致淀粉狀蛋白免疫球蛋白輕鏈，以及來自突變型和野生型轉甲狀腺素蛋白的遺傳性和“老年全身性”變體。某些干燥綜合征患者會發生多克隆B細胞增殖和高球蛋白血，可能與自身免疫性疾病相關。
盡管本文病例患者的黏膜稍微干澀，并且病理檢查有相當多的多核巨細胞和慢性炎癥細胞（主要是淋巴細胞和漿細胞）浸潤淀粉樣變性的外周，但患者沒有口干癥，這可能是由于腮腺的正常結構和功能未被累及。本例淀粉樣變性病例除了腮腺外幾乎包括了所有的唾液腺，其原因目前還不清楚。