滲透壓儀的臨床應用（七）

病例 5----低血鈉的評估

　　一個74歲男性患者在二月份曾在一次心肌梗塞，住院一個月后出現氣短，發現患了肺炎，且對治療不敏感，引起懷疑還有其他的原因存在。該病人進食很少，并一直靠靜脈點滴維持到三月份后插入營養管。此時發現病人有低鈉血癥，盡管通過管道加大鹽的注入量，但其血清鈉依然不見升高。為什么該病人的尿液和血清的重量滲透摩爾濃度有如此表現？這種情況的可能病因是什么？

討論

　　病人血清重量滲透摩爾濃度低提示存在真正的鈉異常。其尿液滲透摩爾濃度表示標本與血清相比嚴重濃縮，提示存在ADH的作用。

　　對于ADH分泌增加的病人，第一步要了解這種分泌是否正常。因為ADH分泌增加的主要調節因素是血漿滲透壓的升高，而滲透壓低的患者只有通過降低血管內容量來增加這一激素的分泌。當病人懷疑為血容量下降時，臨床醫生通常是通過發現有無低血壓來尋找異常的依據。但是，直至血容量下降到總容量的5-15時，才會表現出低血壓的癥狀。由于在脫水的情況下，尿素氮是隨尿中的水分被重吸收的，所以尿素氮和肌酐的比值隨血容量的下降而升高（導致一種選擇性地降低尿素氮消除率和改變正常的BUN/Cr比值）。

　　從住院之日起，該病人的血清尿素氨和肌酐逐漸下降，并伴有低BUN/Cr比值。這種模式常見于攝水過量的病人，見病例3中的討論。低血鈉癥、低尿素氮、低肌酐和低BUN/Cr比值是在無適當的刺激下出現ADH分泌過量的依據，因此可診斷為抗利尿素分泌異常綜合癥（SIADH）。

　　對于該患者來說有兩種可能性的致病原因：肺炎以及前次的心梗。增大鹽的攝入量對于SIADH病人的治療是無效的，因為增加血管血容量可刺激ADH的分泌，進一步增加了尿鈉的流失。對于輕微的SIADH，禁水療法可有效的控制低鈉血癥。對于較為嚴重的患者，如該病例患者，或者如果綜合癥是由于惡性腫瘤所引起的話，有必要使用藥物來抗衡ADH對腎臟的作用。當病人對禁水療法沒有反應時，最廣泛使用的藥物是抗生素和去甲金霉素。

病例6----多尿的評估

　　54歲男性，因躁憂性精神病而收住入精神病科。該患者最近接受了碳酸鋰治療。其主訴常常干渴，每日尿量超過8升。內分泌專家被邀會診以排除腎性尿崩朋癥，醫生要求化驗室協助化驗結果的演繹。問尿量增多的原因是什么？哪一次有低尿滲透摩爾濃度？引起此種情況的最大可能是什么？

　　本例的實驗結果與病例3非常相似，事實上，這是另一種水中毒的例子，本例是由于心理原因引起的攝水過量。

　　在該病例中，最初的判斷是基于尿液的排泄量而非血清鈉的基礎上。尿排泄量的增多通常是由于以下兩種原因之一所引起的：水中毒或尿崩癥。在這兩種疾病中，出于ADH分泌或反應下降而使尿液的滲透摩爾濃度降低。在水中毒中（如本例患者），干渴是一種反應異常的表現，因為其血容量是正常的。在尿崩癥中，ADH或缺乏（中樞性尿崩癥）或無效（腎性尿崩癥）。鋰可引起腎性尿崩癥，本例中精神病醫先懷疑的正是這點。

　　對于本病例的患者，簡單的禁水療法可糾正低血鈉癥和減少尿排泄量。但是在許多病案中，并不是那么容易作出診斷。過多的大量攝水通過腎臟能使尿液濃度降低。如果這種情況發生的話，禁水也許不能立即減少尿排泄量，病人則可出現脫水。在這種情形下，通常會診斷為尿崩癥，而病人則肯定需要接受ADH的治療。因此在禁水一段時間后通常有必要重復化驗，特別是對那些最初為低血清鈉的病人（如本例病人），必要時采用ADH治療。

美國先進公司（Advanced Instrument）滲透壓儀的臨床應用(5)

病例7----多尿的評估

36歲男性，有酗酒史，為診斷是否癲癇而收住入院，并于入院的當天晚上摔倒，碰傷頭部。在縫合傷口時，病人逐漸變得反應遲緩，最后進入昏迷狀態。病人被送往手術室治療，但在手術后，當以下化驗結果出來時，病人仍未蘇醒。病人術后平均尿量為每小時800毫升。問該尿液的重量滲透摩爾濃度的臨床意義是什么？可能的診斷是什么？假設你的診斷正確的話，你會如何應用重量滲透摩爾濃度來監測病人的治療？

討論

正如病例6中討論到的一樣，尿量增大并伴尿液重量滲透摩爾濃度的下降是由兩種原因之一所致。在本例中，因為病人是處于昏迷狀態，我們可以從可能性中排除由心因性的多尿癥，那么病人在手術中被注入過多的補液成為一種可能的因素，但這并不能解釋血清鈉和滲透摩爾濃度的升高。此病例的這種結果引致尿崩癥的診斷

頭部受傷史是一個典型的例子，大約有30%的病案在腦部受傷后出現尿崩癥。立即給病人予ADH治療，通常（每2小時）尿液滲透摩爾濃度的測量用來決定最初的用藥計量并以此檢測病人的治療情況，其目的是要保持尿液滲透摩爾濃度在300以上（只要病人接受點滴），并保持尿量少于60毫升/小時。當因外傷引起的尿崩癥得到控制時，該病人一直接受此種治療直至受傷后一個月死亡。

在診斷不如上面這個病人這么明顯的話，通常需作禁水實驗，這是非常危險的，需要非常小心的監測病人以防發生脫水，應每小時進行一次尿液的重量滲透摩爾濃度試驗，且該試驗須堅持到尿液的重量滲透摩爾濃度超過500，或病人脫水量超過其總體重的3%而尿液重量滲透摩爾濃度沒有明顯的提高時為止。一些病人被識別為“部分尿崩癥”，他們的尿液重量滲透摩爾濃度上升到500，但沒達到最大濃度，但正如前面所談到的，由于最大濃縮能力可受到年齡和其他腎臟疾病的影響，因此這種情況是較難診斷的。如果由于因為尿液的重量滲透摩爾濃度不能回升而影響試驗的完成的話，可給予ADH看腎臟是否有反應。但是，如病例6中提到的，如果病程較長的話，對ADH的反應的演繹是比較困難的。