滲透壓儀的臨床應用（八）

病例8----少尿的評估

35歲男性，有酗酒史，因胃口不佳及腹瀉入院，被診斷患有肝硬化。因血培養陽性而用萬古霉素進行治療。用藥4天后，病人出現少尿，每日尿量少于300毫升。于是進行了尿液電解質和重量滲透摩爾濃度的檢查。問尿量減少的鑒別診斷是什么？在該病例中如何應用實驗室的結果在多種可能性中進行判斷？

討論

在尿量減少的病人中，應考慮兩種主要的診斷：⑴腎臟的血流量減少，通常稱為腎前性氮血癥；⑵急性腎小管損傷，通常因急性腎小管的損害（通常是“急性腎小管壞死”）而致。在本病例中，病史與以上任何一種診斷都相符。

肝硬化常與大多數腎小球所在之腎臟的外周部位的血容量減少有關，這將使腎臟功能減弱，被稱作“肝腎綜合癥”。在任何腎前氮血癥中，腎臟都試圖通過腎素的產生，最后腎上腺素的分泌來調節血流量，這將引起量大程度的鈉滯留。血容量的減少導致ADH的分泌，使尿液濃縮。

但是在急性腎小管壞死（ATN）中，腎小管內源性的改變使其無法對任何一種激素作出反應。ATH的常見病因是休克和藥物對腎小管的損害，包括氨基糖  和諸如萬古霉素等。最初的典型表現是腎臟對ADH 失去反應，自由水消除率下降至零，導致尿液的重量滲透摩爾濃度接近血的濃度。出于近曲小管不能對鈉進行重吸收，因此鈉的排泄在24小時內升高。如果腎上腺素在此之前就已升高的話，遠曲小管對鈉的重吸收下降，可導致48-72小時內尿鈉的排泄降低。

在最初的檢查中，低尿鈉的排泄為臨床醫生提示了腎前性氮血癥的存在。但是，此病案的低自由水清除率提示了急性腎小管壞死。次日，尿量仍然很少，但尿鈉的排泄升高，病人繼續出現少尿現象，最終需要進行血液透析約一個月，直至其腎功能改進到不需要透析為止。病人的腎功能再沒能恢復到正常。該病例向我們顯示了自由水清除率提示早期 ATH的重要性。

病例9----少尿的評估

74歲男性，有胰島素依賴型糖尿病、高血壓和“心臟問題”病史，在一月下旬因腸穿孔而做急診手術修復，進行了回腸切開。病人住進重癥監護室，至三月上旬轉入普通病區，并開始進食。三月十五日，當發現血清磷偏低時，開始給病人補磷。三月十九日因高血鉀癥而向臨床病理學家咨詢，因高血鉀而停止了補磷。病人的腎功能繼續惡化，三月二十五日再次咨詢病理學家，于是建議進行尿電解質和重量滲透摩爾濃度的檢測。25日的尿液尿素氮結果是315mg/dl。臨床鑒別診斷為總性腎小管壞處，脫水，或腎上腺功能不全。問：基于以下結果，哪一診斷最可能？尿液重量滲透摩爾濃度有什么臨床意義？病人需進一步作哪些檢查？

討論

該病例中的血清鈉的下降和血清鉀的升高使臨床醫生懷疑病人有腎上腺功能不全。本病案中因鈉從尿中丟失，導致血容量下降，BUN/Cr比值升高，這種情況可造成腎前氮血癥的臨床表現。上面所說到的三種異常均可導致尿量減少。起初，基于血清化驗的結果，我們建議進行尿液電解質和重量滲透摩爾濃度的檢測以進一步評估每一種異常的可能性。

在ATH中，腎臟不能保留鈉或濃縮尿液，在此病例中這兩種情況都ā存在。在腎上腺功能不全中，從腎臟丟失鈉可導致脫水，因此尿鈉應該升高，然而低尿鈉排除了這一可能。由此推斷，本病例診斷的最大可能性是腎前性氮血癥。

在這一診斷中，臨床醫生遇到的最大困難是相對偏低的尿液滲透摩爾濃度。大多數正常人在ADH的作用下對水的最再大重吸收應是有能力產生更為濃縮的尿液的。回顧尿液的正常成分對于解釋本病例之結果大有幫助，記住，尿液通過腎小管時，大多數電解質被重吸收，而諸如尿素等的廢物則濃縮于尿中。當尿液到達集合管（ADH作用之處）時，溶質大多為尿素，其次是鈉和肌酐。當ADH致水分重吸收時，總溶質濃度升高，尤以尿素最濃。

本例的病人尿液的尿素氮僅為315mg/dl，轉換為重量滲透摩爾濃度則是112mosm/kg。正常情況下，尿液的平均BUN/Cr比值約為10-15/L（在mg/dl單位下）。該病人的比值小于1.5/L。這一偏低結果是因與手術相關的極度營養不良和脫水所致。病人術后慢慢才開始進食，這導致了蛋白質從體內丟失，而手術中的回腸切開導致鈉和水的丟失。

我們建議檢測大便的容量、重量滲透摩爾濃度和電解質濃度以記錄每一種丟失。大便（回腸切開術）的丟失約為每天1.5升，其鈉的濃度為78mmol/L。給病人點滴正常的生理鹽水可補回身體總的丟失及估計的缺差，5天便使所有的結果得以平衡。

Ⅵ.臨床實驗室重量滲透摩爾濃度的急診檢測

從以上各病例中所提到的重量滲透摩爾濃度的使用情況可見，重量滲透摩爾濃度的測量可提供其他方法所不能提供的信息。雖然在一些適合的條件下該指標可作為常規檢查，而對于另一些病人來說，這一指標在急診方面的應用也同樣是非常重要的。如果醫院已開展了毒物攝入篩選試驗的話，重量滲透摩爾濃度的急診檢查應被列入低分子量毒素快速篩選試驗中。對于神經外科手術病人的治療，通常需要計算出滲透間隙以監測甘露醇療法，用這兩項指標用來保證用藥劑量的準確性以防中毒。重量滲透摩爾濃度還可用作對于血清鈉改變或尿量異常的病人的評估，因為重量滲透摩爾濃度可提供一個有關尿液溶質濃度的更為準確的結果，所以它被視為較離子強度或比重更好的指標。在我的實驗室里，大約80%的重量滲透摩爾濃度檢查是作為急診來進行的。在標本收集后的短時間內進行滲透摩爾濃度的檢測可減少由于揮發性物質或滲透活性物在體外的代謝所帶來的誤差。出于新型的儀器所需的標本量小，且操作簡便，能快速提供結果，我相信在任何一個醫療單位，急診科都會遇到上面所提到的情況，因此都應建立重量滲透摩爾濃度的急診檢測。