滲透壓儀的臨床應用（六）

病例2——低血鈉的評估

　　急診化驗室的負責人注意到手術室的一個病人的化驗結果與頭天晚上的化驗結果有比較大的變化（見下表），重新抽血化驗，其結果與第二次結果（即剛才的結果）相同，而兩天前的抽血化驗結果則與第一次（即頭天晚上）標本結果相同，兩次均估計和計算了重量滲透濃度和滲透間隙。從以上情況發現了什么？

討論

　　在此病例中，有幾個方面需要考慮，第二次結果與第一次結果比較，鈉、氯和陰離子間隙（第一次是15，第二次是3）結果相差很大，而這些結果在正常人當中天與天之間的變化是很小的。第二次的滲透間隙非常大為42，而第一次滲透間隙正常為零。相對正常的重量滲透摩爾濃度和低血鈉提示樣本中有可能存在顆粒物質（如蛋白質、脂肪）的升高。樣本無脂濁現象，并且其術前血清總蛋白和白蛋白均正常。由于病人沒有攝入過量的蛋白，因此可以排除蛋白增高的可能性。另外，重量滲透摩爾濃度的輕微下降提示血液中總溶質的改變，而這種改變不會因蛋白質或脂肪所致。第二種可能是前后兩份標本來自不同的個體，但是，同一病人的術前兩次結果與本次結果相同，且第二次來自手術室的樣本的鈉是109。第三種可能，也是最大的可能是，病人攝入了低滲藥物溶液，該溶液是滲透活性（輕微地稀釋了鈉和降低了滲透摩爾濃度）和含有未測之陽離子（降低陰離子間隙）。雖然有好幾種藥物如甘露醇是滲透活性的，但只有少許幾種是帶正電荷的。最大可能引起這種情況的是氨基酸甘氨酸。

　　滲透摩爾濃度相對較高的甘氨酸溶液（200至220之間）通常是進行膀胱、前列腺或子宮組織切除術中用來作為一種灌注液使用的。這一程序是在視野下用電子烙器進行，用灌注液沖洗表面以便能分辨異常組織，防止損壞正常組織。由于灌注液必須在壓力下灌注入器官，因此可能通過開放的血管被吸入。水是不能用作這一用途的，因為水的吸入可嚴重降低滲透摩爾濃度并引起溶血。電解質溶液如生理鹽水因可導電也不能用作這一用途。由于這些原因，甘氨酸溶液被用來作灌注用途了。

　　因為子宮內膜的切除常與小量的甘氨酸的吸入有關，因此，在前列腺切除術（TURF）過程中有可能因甘氨酸的吸入引起嚴重的低血鈉癥。在切除前列腺時，可向上進行60升的灌注。如果外科醫生意外地切到靜脈竇（前列腺中的大血管）的話，大量的灌注液有可能被吸收。由于該病人的滲透摩爾濃度正常，雖然有低血鈉癥，但這不會引起太大的麻煩。大量的液體可導致肺水腫和損害心功能。甘氨酸本身或氨的產生可改變腦的功能，且在大量吸入甘氨酸的情況下病人可發生昏迷。血鈉的下降提示了灌注液吸入量的多少。

　　5—10%的TURF的病人因吸入灌注液而使血清鈉降低到125以下。滲透間隙可提示甘氨酸的存在，這一參數還可在術后用來觀察甘氨酸的清除情況。

病例3——低血鈉的評估

　　男性，32歲，曾有過便血一次，有酗酒史，上一年曾在車禍中頭部受傷。化驗結果顯示血清鈉115mmol/L。進一步詢問病人主訴經常感覺“干渴”，且每天需飲水數杯以解渴。問：低鈉的原因是什么？其中一位醫生提出：該患者是否患有尿崩癥或ADH分泌不足？以下結果是否有助于這些疾病的診斷？

討論

　　在本病例中，病人有明顯的低血鈉癥和低血氯癥，并伴有尿素氮的嚴重下降和低重量滲透摩爾濃度。這些結果提示病人存在潴留，這可能是由于抗利尿素的分泌過度或攝入過多的水而引起。尿崩癥可導致低尿重量滲透摩爾濃度和高尿量，并可致病人慢性干渴。但是，干渴又可由滲透摩爾濃度的升高所引發，但病人的滲透摩爾濃度卻很低。血清的稀釋和尿表現為最大程度的稀釋確定了水中毒的診斷。該病人采用了禁水療法，24小時過后，血清鈉回升到133，尿液重量滲透摩爾濃度升到223，病人給予出院。原發性干渴癥，如本例病人的情況，是一種相對常見的疾病。我們每年可遇到5-10例這類病人。在我本人的經驗中，這類干渴癥多于常見報道的那種心因性引起的攝水過量的情況。大多數病人對禁水療法有反應，但是，這當中的一些病人曾因同樣情況多次入院，提示這些病人也可能存在心因性干渴癥引起的攝水過量。

病例 4----低血鈉的評估

　　一天晚上，檢驗科負責人發現一病人的血清鈉降到超出與前一周的結果比較的允許范圍。于是用Beckman CX7對該標本重新分析，并同時在Ektachem分析儀上進行檢查，除鈉結果外，其他結果均相同。再次用兩臺儀器重新分析該標本，結果如前。再分析多個其他病人的樣本，沒有發現兩臺分析儀的結果有差異。測量的血清重量滲透摩爾濃度是302。用以上兩臺儀器的結果所得的滲透間隙是什么？導致出現這種結果的原因是什么？該病人的血清鈉有無異常？

　　如病例2一樣，該病人的本次結果與前一次相比有很大差異。但是，在這種情況下，不同儀器的同一分析結果存在著差異。在以CX-7上，鈉是用離子選擇電極（ISE）稀釋法分析的。而在Ektachem上使用的是ISE的直接測定法，標本未作稀釋。前者所得的滲透摩爾濃度為24，而后者為2。由于后者的鈉較前者高，所以本例情況的可能解釋是，病人的血清中存在著溶質的升高。因為標本沒有脂濁 ，所以最大的可能是由于蛋白質的升高所致。最終病人發現是患有多發性骨髓瘤，其總蛋白為13.8g/dl。

　　因為血清脂濁是引起這一現象的最常見原因，許多實驗室如果是使用ISE稀釋法或火焰光度法作電解質分析的話，在分析前都通常預先清除脂濁。因為血清只含有86%的水，所以該病人的“血清”鈉實際上是降低的。由于人體是對水中的鈉進行調節，因此該患者沒有鈉代謝的異常。