1 臨床資料
患者男，80 歲。因左腰部紅斑水皰伴疼痛 10 d， 泛發全身 1 d。患者 2018 年 9 月 3 日無明顯誘因發 現左腰部大片潮紅斑，伴陣發性刺痛，疼痛與活動、 飲食及呼吸無關，無明顯加重或緩解的因素，程度尚 能忍受。1 周后紅斑上出現大量簇狀水皰，曾就診于 我科，予口服鹽酸伐昔洛韋 300 mg/次，口服 2 次/d。 另外給予維生素 B1、甲鈷胺，外用復方多粘菌素 B 軟膏等治療，皮疹無明顯緩解。9 月 13 日水皰泛發 至全身，左腰部皮疹疼痛同前，再次就診于我科。 患者自發病以來感到乏力，無發熱、頭暈頭痛、 惡心嘔吐等全身不適癥狀。既往高血壓病史，規律 口服降壓藥，現血壓控制平穩。有糖尿病病史，血糖 控制不佳。否認水痘或皰疹">帶狀皰疹接觸史，否認食物 藥物過敏史。 體格檢查：一般情況可，生命體征平穩，全身淺 表淋巴結未觸及腫大，肝脾未觸及，余各系統查體 未見明顯異常。皮膚科情況：左腰和背部可見帶狀 分布境界清楚的水腫性紅斑，其上簇集米粒至綠豆 大小水皰，皰壁緊張，皰液清亮，可見血皰、大皰，部 分血皰融合。頭面、胸背、雙上肢廣泛散在分布小米 粒大小淡紅色丘皰疹，基底潮紅腫脹，見圖 1。實驗 室檢查：輔助/誘導 T 淋巴細胞 23.46%，CD4/CD8 比 值 0.63。腎小球濾過率 70.12 mL/（min·1.73 m2 ）。空腹 血糖 10.09 mmol/L。超敏感 C-反應蛋白 19.53 mg/L。 診斷：播散性帶狀皰疹。 治療：予口服溴夫定 125 mg/d，外用復方多粘 菌素 B 軟膏治療。次日（9 月 14 日）不再出現新發水 皰，原有水皰結痂，疼痛明顯減輕。用藥第 5 天，水 皰、血皰全部消退，腰背部皮疹僅留輕度水腫性紅斑基礎上多個條索狀干燥潰瘍及血痂，頭面、胸背、 雙上肢部分皮疹留有紅暈，疼痛消失，見圖 2。繼續 服用溴夫定至 7 d 后停藥。隨訪至今無帶狀皰疹后 遺神經痛發生。 腰部可見帶狀分布潮紅斑，其上簇集米粒至黃 豆大小水皰、血皰，部分融合成片。部散在分布綠豆 大小水皰，周圍有紅暈。
2 討論
帶狀皰疹由水痘—帶狀皰疹病毒感染多年后， 在神經根或神經節內重新激活導致。皮疹多沿某一 周圍神經分布，出現在身體一側，不超過中線，在老 年、體弱、患有重大軀體疾病或慢性淋巴瘤患者，在 局部出現皮疹后數日內，病毒可擴散至全身，發生 類似水痘樣皮疹，并可出現大皰、血皰，甚至壞死， 稱為“泛發性帶狀皰疹”[1]。病情嚴重時可出現高熱、 肺損害及腦損害，甚至死亡。本例患者 80 歲高齡， 血糖控制不佳，近期身體虛弱訴乏力，有泛發性帶 狀皰疹易患因素，發現腹部皮疹 10 d 后出現全身泛 發性皮疹，目前未出現發熱等其他系統損害癥狀。 歐洲批準用于系統性治療帶狀皰疹的藥物有 阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定。溴夫定是 一種胸腺嘧啶的類似物，可阻斷 DNA 聚合酶的作 用，從而抑制病毒復制[2]。在體內和體外的研究中均 有證實，于其他抗病毒藥物相比，溴夫定對水痘帶 狀皰疹病毒有更強的抗病毒效果[3]。有研究表明，對 于嚴重的帶狀皰疹病例，溴夫定緩解疼痛的療效顯 著優于伐昔洛韋和泛昔洛韋，可作為重癥帶狀皰疹 病例的首選用藥[6]。此外，溴夫定治療后的帶狀皰疹 后神經痛發生率明顯低于阿昔洛韋[4]。 本例患者在應用伐昔洛韋第 4 天出現泛發 性皮疹，改用溴夫定治療 1 d 后止皰、結痂，疼痛 緩解。一項對照研究表明口服伐昔洛韋 300 mg/次， 2 次/d，止皰時間為（2.27 ±0.98）d，結痂時間為 （5.10±1.97）d；口服溴夫定片 125 mg，1 次/d，止皰 時間平均（3.13±0.55）d，結痂時間（4.23±0.76）d[5]。 本例患者出現泛發性皮疹時已經到達伐昔洛韋的 平均止皰時間，可見伐昔洛韋對本患者的抗病毒強 度不夠。在應用溴夫定 1 d 后止皰，但還未到達溴夫 定的平均止皰時間，是否是是兩種抗病毒藥物疊加 的結果需要進一步研究。伐昔洛韋在體內代謝的半 衰期為（2.86±0.39）h，經歷 5 個半衰期后可認為藥 物基本消除，所以患者應用溴夫定第 2 天及以后的 臨床療效是溴夫定起到的作用。
對于泛發性帶狀皰疹，由于病情危重，以往多 建議患者入院治療，給予靜脈滴注抗病毒藥物及丙 種球蛋白等抗病毒免疫治療。本例患者在門診應用 口服藥物治療效果明顯，提示對于老年泛發性帶狀 皰疹患者，可以嘗試口服溴夫定門診治療。
參考文獻略。