脊柱化膿性感染是一種少見但嚴重的疾患，臨床上主要包括化膿性脊椎炎、椎間隙感染和硬膜外膿腫。由于近些年抗生素的廣泛使用，該病發病率呈逐年下降趨勢。由于其發病率低，且缺乏特異性表現，早期診斷十分困難，往往容易被誤診為結核、轉移瘤等從而延誤病情，進而發展為更嚴重的截癱，甚至死亡。本院近期收治該病患者1例，血培養結果提示溶血葡萄球菌感染。查文獻發現該菌感染所致脊柱化膿性炎國內外均未見報道，現將該病例報道如下。
病例報告
患者，男，62歲，因頸部疼痛伴四肢麻木無力1月余入本院。患者1月前無明顯誘因出現頸部酸痛不適，四肢麻木無力，但無明顯發熱盜汗，無咳嗽咳痰。于2015年10月26日在當地醫院住院治療，頸椎MRI示：頸椎感染可能，脊髓輕度受壓，C4、5椎體破壞。給予消炎止痛等對癥處理后，癥狀未見明顯好轉，2015年11月21日患者突發高熱伴四肢截癱，遂轉入本院，以“頸椎感染”收入本科。
入院查體：體溫38.8℃，頸部壓痛、叩擊痛明顯，患者呈腹式呼吸，四肢肌力0級，四肢感覺消失，胸部自乳頭以下感覺消失，四肢腱反射消失。既往高血壓病史5年，糖尿病病史8年。查頸椎X線片示：頸椎生理曲度變直，各椎體邊緣可見骨質增生影，諸間隙未見明顯狹窄（圖a）。頸椎MRI示：C5椎體破壞并上下鄰近間盤信號異常，伴C2~5椎體前后緣積液積膿，頸髓全程受壓水腫，考慮感染性病變（結核？）可能性大（圖b）。
實驗室檢查：血沉68mm/h，C反應蛋白42.9mg/L，白細胞、中性粒細胞不高，痰結核菌涂片結果陰性，降鈣素原值正常，血培養結果提示溶血葡萄球菌感染。為搶救脊髓，當天即在全麻下行“單開門頸后路椎板成形椎管擴大術+病灶清除術+頸前路減壓椎體次全切術”，術中取病灶組織送病理，術后轉ICU監護治療。病理結果示：頸椎椎體化膿性炎癥（圖c）。術后給予足量抗生素靜滴，2d后患者體溫恢復正常，15d后患者四肢肌力約Ⅲ~Ⅳ級，感覺明顯恢復，治愈出院。術后復查頸椎X線片示：內固定位置滿意（圖d）。
討論
脊柱化膿性感染少見，其中又以頸椎最少。主要為血源性感染，常繼發于身體其他部位感染，少數見于局部感染，如外傷、脊柱術后等。主要致病菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鏈球菌等。病變主要侵犯椎體，也可侵犯椎間盤向上、下椎體擴散，甚至少數可侵犯附件。該病包括原發性和繼發性，原發性多見于兒童，繼發性多見于脊柱術后、年老體弱、免疫力低下者。
文獻報道該病患者1/3合并有糖尿病，1/3有先前遠隔組織器官感染。該病臨床表現主要取決于感染病菌的毒力與患者自身的抵抗力，可急性、亞急性、慢性起病。為明確診斷，應包括行白細胞計數、C反應蛋白、血沉、血培養以及X線、CT、MRI等檢查，其中，血沉和C反應蛋白為最重要的實驗室檢查。X線片檢查在該病早期幾乎沒有診斷意義，一般在3周左右開始出現典型征象，一般可表現為椎體邊緣骨質增生、破壞，椎體呈蟲蝕狀，椎旁陰影增寬等，但因個體差異及感染因素的差異，其X線表現亦存在很大差異。
CT較X線有一定優勢，但其在顯示病變范圍及脊髓受壓情況方面仍有局限性。目前已公認，MRI為該病最重要的影像學檢查，由于其高組織分辨率和多方位成像，不但可以準確顯示病變部位和范圍，還可以在其治療過程中進行監測。典型的MRI表現是T1像受累椎體呈低信號，T2像呈高信號，可見椎間盤受累，上下終板喪失正常界限。由于該病少見，臨床上對于該病的誤診經常發生，因此就要求對脊柱結核、脊柱轉移瘤等進行鑒別。除了仔細詢問病史，認真查體等必要工作外，MRI也能為鑒別診斷提高幫助。
脊柱感染時，椎體和間盤分界模糊，呈彌漫性異常信號，椎體干骺區豐富的血供使該處成為椎骨感染的前哨部位，病變經血運擴散到間盤周緣或者破壞上下終板進入間盤，再感染相鄰椎體，此時，MRI可早期顯示該病變特征。椎體結核易造成椎體變形、畸形，可見流注膿腫，常侵犯多個椎體，可與本病鑒別。脊柱腫瘤一般不累及間盤，但化膿性脊柱炎病變早期未累及間盤時需要與腫瘤進行鑒別，此時診斷應密切結合病史、實驗室檢查等。
早期癥狀較輕或者無法耐受手術者，主張大劑量廣譜抗生素用藥，通過血培養及藥敏試驗及時調整敏感抗生素，用藥應至少1個月以上，但缺點是容易增加耐藥菌株的產生，而且復發率較高、無法矯正畸形，晚期會引起椎間隙發生塌陷性感染，導致壞死的組織向椎管內侵襲，進而擠壓神經根，嚴重影響生活質量。但對于那些進展快，出現脊髓壓迫的患者來說，應盡早手術減壓，術后配合抗生素用藥。目前國內外有許多文獻報道前路病灶清除聯合自體骨植骨鈦板內固定能有效控制病情，改善脊髓壓迫癥狀，提高脊柱的穩定性。
本例患者因病變范圍廣，脊髓受壓明顯，且椎管相對較窄，故采用前后路聯合手術，保證脊柱穩定的同時，進一步增大脊髓活動范圍。客觀上該病發病率低，癥狀不典型，主觀上臨床醫生缺乏經驗，故常常會故將其誤診為結核、腫瘤，從而延誤治療時機。筆者認為，臨床醫生在碰到類似病例時，仔細詢問病史，閱讀影像學資料，完善實驗室檢查；同時，應多次抽血送血培養，避免假陰性的出現，若仍無法明確診斷，也可行穿刺取病灶組織送病理，此為明確診斷的金標準。