漫話凝血——檢驗結果與臨床“不符”釋疑

患者55歲女性，擬行CAG+PCI術。術前例行查“凝血常規”，結果如下：PT無法測出，Fbg非常低（僅0.2g/L），TT：22.2s,輕度升高，結果復查無誤，患者無出血傾向及病史。

　　這個結果有很多疑問：

　　1、Fbg低到0.2g/L，TT（凝血酶時間）卻僅延長1s（<3s），相符嗎？

　　2、纖維蛋白原低到這個程度，PT延長超出線性測不出，APTT正常，合理嗎？

　　3、患者無出血傾向及病史，結果卻顯示Fbg低PT長，能不能手術？是檢測的問題還是患者的問題？

　　排除了檢測誤差之后，找出患者近幾年既往檢查，發現患者在我院先后因不同原因在乳腺、中醫科住過院，每次的凝血結果都表現為上述特征，甚至前兩次Fbg低于檢測下限測不出數值。

   PT              APTT           FBG                TT              D-II

2011             ---                正常                 ---              24.6

2012             ---                23.3                  ---            23.6

2014             ---                正常                 0.2            22.2

　　問題的關鍵就聚焦到了Fbg的數值——患者到底缺不缺Fbg?

　　沒錯原理君要登場了。

　　Fbg現有的方法大體上分三大類：即（1）基于凝血酶的作用，形成纖維蛋白的方法；（2）物理化學測定法；（3）免疫學測定法。

　　第一類方法是一種功能測定法，這類方法的優點是測定的是有凝血功能的纖維蛋白原，又稱為可凝固蛋白（clottable protein），故特異性較好。常規使用中，多采用較簡便的Von Clauss法。原理是加入過量的凝血酶（牛凝血酶），那么凝固反應的發生必定是纖維蛋白原引起的，在此基礎上通過分析反應體系濁度變化（即凝固過程）來確定Fbg量。由于試劑kit成熟、適應自動批量檢測，目前大多數實驗室采取的均為此種方法。

　　第二類方法（物理化學測定法）。這類方法又可分為鹽析法（包括用亞硫酸鈉、硫酸銨或氯化鈉鹽析，用蛋白質顯色或比濁法測定），熱變性沉淀法和電泳法等幾種，缺點是特異性不強。所測的不是有凝固功能的纖維蛋白原，可能包括部分的降解產物和/或其它蛋白。電泳法太繁瑣，不適于常規工作。

　　第三類方法（免疫學方法），用純纖維蛋白原免疫動物，制成多抗體或單抗，用免疫膠乳、被動血凝或反向血凝、單向免疫擴散、火箭電泳以及ELISA等方法測定。優點是方法簡便，但由于共同的抗原性，缺點是所測的不僅是可凝固的纖維蛋白原，可能包括了它的降解產物以及障礙性纖維蛋白原（dysfibrinogens即N端谷氨酸γ位未羧化的無功能的纖維蛋白原，又稱缺維生素K引起的蛋白質，PIVKA）。但缺點往往也是其另一方向的優點，它可用來測定PIVKA——如果一個患者總纖維蛋白原（用免疫學測定結果）不低，甚至增高，而功能性（即可凝固性）纖維蛋白原卻明顯減少，即可判斷為存在PIVKA。肝病、維生素K缺乏等均可導致PIVKA升高，有臨床診斷價值。

　　為了滿足普遍的臨床需求，我們實驗室“凝血常規”的Fbg檢測用的是Clauss法。也就是說，檢測的是真正有功能（或者說功能良好）的纖維蛋白原。

　　問題水到渠成：

　　1、患者無出血傾向，FBG是真的低嗎？

　　該患者未用華法林等抗凝藥物，Fbg降低，PT延長而APTT正常，且FBG與TT延長不呈比例，患者并無出血傾向，說明其Fbg量實際上并不少，只是由于檢測方法的原因導致數值偏低。

　　2、為什么會出現以難以解釋的結果？有沒有其他的補充實驗？

　　本實驗室采用CLAUSS法檢測Fbg，檢測的均為功能性Fbg而非總量。同時該患者D-II正常，一方面可以排纖溶亢進，另一方面反證Fbg總量無異常，而只是功能異常。功能異常Fbg由于蛋白結構改變，凝血酶對其激活的反應較差，由纖維蛋白原轉變為纖維蛋白延遲，凝固時間過長。過長的凝固時間而超出儀器檢測的時間上限，因此雖然最終該標本出現凝固但儀器無法捕捉，最終顯示過低的結果。

　　可以通過幾個實驗證實：1）測量Fbg總量。 2）血栓彈力圖。

　　3、PT異常明顯，APTT及TT正常，主要是由于PT反應時間短更易受FBG影響；APTT檢測時間更長，故可以檢測得到。FBG功能異常導致反應速率下降，而非不反應，故APTT和TT異常不明顯。

　　對于I/II型異常纖維蛋白原血癥的患者來講，絕大多數均無出血癥狀，必要時可以接受有創治療。