牙內陷（dens invaginatus）是先天性的牙齒發育畸形，多數學者認為是牙發育時期成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致，發病機理不清。牙內陷的分型，目前臨床應用比較廣泛且得到公認的是Oehlers分型，Oehlers依據X線表現將牙內陷分為三型；Ⅰ型：指內陷終止于牙冠以內且不與髓腔相通；Ⅱ型指內陷作為盲腔超過釉牙骨質界但未達到根尖周組織，但有可能與髓腔有交通；Ⅲ型指內陷超過釉牙骨質界，在根尖周形成“第二根尖孔”表現，并與牙周組織相通。
牙內陷的發病率為0.03%～10%。Ⅰ類比例最高，約占79%，Ⅱ類約占15%，Ⅲ類約占5%。現報道Ⅲ型牙內陷病例1例及I型牙內陷1例。
1.基本資料
病例1，患者，女，24歲，因主訴癥狀“左上前牙牙齦反復膿包1月”外院就診后，建議轉入錫盟中心醫院。檢查：22牙冠變色，外形呈錐形牙，遠中鄰面呈囊狀凹陷（圖1），叩痛（+－），I度松動，22唇側有一竇道口（圖2），冷測無反應。PD值：頰側M-D（1，1，1）舌側M-D（2，1，1），電活力測（80），對照牙13（27）。X線片示：22冠內高密度影，根尖周大面積低密度影。竇道診斷絲示：感染來源于22根尖區（圖3）；CBCT示：內陷部分超過釉牙骨質界，與根尖周組織相連通，形成“第二根尖孔”表現，內陷部分及根尖孔周圍有大面積低密度影像（圖4）。口腔衛生狀況一般，牙石（－）～（+），軟垢少量，色素（－）～（+），牙齦邊緣輕度紅腫，12未見異常。診斷：22慢性根尖周炎（III型牙內陷）；
治療計劃：22RCT+冠修復，必要時根尖手術；處置：橡皮障術野隔離22，顯微鏡下使用慢速球鉆+超聲工作尖ET20精準去凈內陷齲壞組織，SE-Bond+流動樹脂+AP-X樹脂充填窩洞。舌側開髓，見髓腔內有大量的腐質并探及“內陷根管口”，靠近近中，標示為“M”根管（圖5）。利用CBCT進行主根管的定位（圖6～7）。超聲工作尖ET20循定位范圍去除遠中部分牙體組織后，DG16探查到真正根管，由于靠近遠中，標示為“D”根管（圖8）。
真正根管（D）根尖定位儀（Raypex5，VDW公司，德國）確定工作長度（WL：21mm），使用機用M3（益銳）進行根管預備（MAF：30#）；內陷部分結合CBCT初步預估工作長度（12.5mm）后，新的手用K銼結合超聲ET40預備根管，每次更換器械均使用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗。預備完成后超聲（SATELEC，Franc）活化17%EDTA蕩洗1min。根管干燥后，根管內封氫氧化鈣（Multi-Cal，PULPDENT公司，美國），Ceivitron+玻璃離子暫封。1周后復診：患牙治療后無明顯不適。檢查：22暫封完好，叩痛（－），不松，唇側竇道口閉合（圖9）。
處置：22橡皮障下，根管顯微鏡下去暫封物，5.25%次氯酸鈉根管沖洗，17%EDTA超聲活化，顯微鏡下，主根管行AH-plus（DentsplyDeTrey，德國）根管封閉劑+熱牙膠垂直加壓充填。內陷部分行IRootBPplus根管封閉（InnovativeBioceramix，加拿大）。X線片示：恰填（圖10～11）。SE-Bond+3M流動樹脂+AP-X樹脂充填（圖12）。3個月后復查，22唇側竇道口閉合（圖13），叩痛（－），X線片示：根尖周低密度影略縮小，骨小梁有增生（圖14）；6月后復查，22唇側竇道口閉合（圖15），叩痛（－），X線片示：根尖周低密度影較初診時有明顯縮小，骨小梁有增生（圖16）。
病例2：患者女28歲，因主訴“右下后牙牙面變黑”來我院就診，術中常規檢查見12牙冠外形異常，拍攝X光片后確診為I型牙內陷。檢查：12牙冠唇側外形無明顯異常，畸形舌側突，凹陷部分齲壞，質軟，無探痛，叩痛（－），不松，牙齦緣無紅腫，冷測同對照牙，22無異常。X線示：牙體凹陷高密度影未超過釉牙骨質界，根尖周未見明顯異常。診斷：12深齲（I型牙內陷）；治療方案：12充填修復治療；治療過程：12上橡皮障，根管顯微鏡下，慢速球鉆結合超聲ET20去凈內陷部分腐質，達牙本質深層，未及露髓孔，SE-Bond+3M流動樹脂+AP-X樹脂充填（可樂麗則武齒科株式會社），拋光（圖17～22）。醫囑定期復查。3個月后電話回訪，患者無不適癥狀。
2.討論
牙內陷好發于上頜側切牙，臨床表現差異較大，牙冠形態可以表現為畸形舌側窩、畸形舌側溝、畸形舌側突、桶裝牙、錐形牙、過大牙、過小牙、窩內陷，本病例分別表現為錐形牙、畸形舌側突。III型牙內陷早期的治療方法以拔除為主。隨著對牙內陷解剖形態的深入了解，現在提倡首選治療方法是根管治療術。
隨著CBCT、根管顯微鏡、超聲技術、次氯酸鈉沖洗液、EDTA、氫氧化鈣糊劑、MTA以及熱牙膠充填的廣泛應用，大大提高了III型牙內陷治療的成功率。由于牙內陷的特異性，臨床操作中，應注意：根管預備過程中，內陷腔表面覆蓋的牙釉質可能會增加器械折斷的風險，應當盡量選擇使用次數較少的器械，防止器械分離，本病例術中采用ET40配合新的手用K銼進行根管預備。內陷腔形態的不規則性決定了單純機械預備難以獲得滿意的效果，臨床操作中使用次氯酸鈉溶液大量的沖洗。次氯酸鈉可以有效殺滅多種病原微生物，溶解壞死組織。預備完成后超聲活化17%EDTA溶液蕩洗1min，去除玷污層在內陷腔的殘留。I型牙內陷如果牙髓活力正常，充填治療，以防止齲壞進一步發展。
本病例提示我們，臨床工作中，進行全口檢查時，如發現上頜前牙，尤其是上頜側切牙牙齒形態異常，應拍攝X光片以明確診斷是否與牙內陷。病例1屬于III型，由于內陷部分與牙周組織相連通，“根尖孔”呈漏斗狀，開口較大，內陷表面被牙釉質覆蓋，因此對內陷部分進行徹底的感染清除及“根尖”封閉是治療的關鍵。通常情況下，臨床多選擇MTA進行根尖的的封閉。考慮到患牙是上頜前牙，MTA造成牙冠頸1/3變色。故根尖封閉選擇了另外一種生物活性材料iRootBPPlus。此種材料具有與MTA相似的生物相容性、封閉性、抗菌性，臨床操作較簡便，費用相對較低。本病例術后隨訪效果良好，但因觀察時間較短，尚需長期觀察以評估治療效果。