甘露醇的常見毒副作用與防止

  甘露醇是一種高滲性的組織脫水劑，臨床上廣泛應用于治療腦水腫，預防急性腎功能衰竭，治療青光眼，加速毒物及藥物從腎臟的排泄。但長期大劑量的應用或應用 不當可引起許多毒副作用。近年來國內外已陸續有相關的報道。現將臨床應用過程中甘露醇的常見毒副作用與防止總結如下。

    一、 甘露醇的藥理作用

    甘露醇進入血液后，因 不易從毛細血管滲入組織，從而使血漿滲透壓增高，促進組織間液的水分向循環系統滲透，同時也間接地促進細胞內的水分向細胞外轉移，從而引起組織脫水；此藥 大部分以原形從腎小球濾過，在腎小管內幾乎不被再吸收，故小管液的滲透壓升高；此藥通過滲透壓作用阻滯水被動性隨鈉離子再吸收，故水再吸收減少，引起利尿。

    二、甘露醇的常見毒副作用與防止

    1.甘露醇對腎臟的影響（也有稱甘露醇性腎病）

    甘露醇作為一種滲透性利尿劑，在臨床上廣泛的應用。但長期大劑量的使用可引起滲透性腎病，臨床上出現少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等腎臟損害，甚至發生急性腎衰。其病情發展迅速，而且在整個病情進展過程中可隨時發生各種并發癥，如不能盡早發現并給予及時有效的搶救，將直接危及患者生命。故在使用甘露醇的過程中要密切觀察尿量及顏色，準確記錄24h出入量，每日檢查血生化、腎功能、血氣分析及尿常規，以便及時發現。腎損害一經發現，應立即停藥，采用其它利尿劑利尿，對癥治療。有酸中毒及急性腎衰的重癥患者分別給予糾正酸中毒及血液透析等治療。

    李德宇等報道3例靜注大劑量甘露醇引起急性腎衰竭。日劑量為150～450g，總劑量分別為：1250g／5d、4900g／25d、850g／3d，分別于第2天、第3天尿量明顯減少，停藥后9～35小時內開始有尿。3例病人均無腎灌注不足、心衰、膿毒敗血癥，亦無其他原因的尿路梗死和腎毒性藥物的應用。其急性腎衰竭的發生與使用大劑量甘露醇有關。使用大劑量甘露醇后，在致密斑部位造成一個異常強烈的傳人刺激，導致腎單位濾過率明顯下降，而發生急性腎衰竭。

    2.甘露醇對顱內壓的影響

    反復大量應用甘露醇，脫水速度快，可造成與顱內壓增高相似的低顱壓綜合征，出現頭痛、嘔吐、躁動、意識障礙甚至昏迷。此時，應根據用藥情況，全身癥狀加以分辨，以避免腦水腫加劇，繼續使用而延誤病情，造成醫源性死亡。對有活動性出血的病人，應先止血后脫水，防止因為顱內壓迅速降低而加重出血。

    1）使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區腦組織內，造成病灶內腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區血管的通透性增強，甘露醇分子易由血管內進入缺血區細胞間隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導致逆向滲透，從而使缺血區水腫加重。臨床動物試驗也證實5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。

    2）顱內壓反跳明顯：當血液內的甘露醇經腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內向腦組織內移動顱內壓重新升高。

    3）顱內再出血加重：以往的觀點認為腦內出血是一個短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現而停止；但隨著影象學的不斷發展和CT、MRI應用于臨床后發現，大約有38%的腦出血患者的血腫在發病后24小時內，尤其是在6小時內繼續擴大其擴大范圍是約為33%。除了與機體本身的因素外，主要與不恰當的使用甘露醇有關。甘露醇造成再出血的主要原因為①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴大；②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內發生短時的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性腦出血。

    3.其他系統疾病的表現

    有一過性頭痛、視力模糊、眩暈、畏寒等，甚至出現神志不清、抽搐。這些可能是中樞神經系統疾病本身的表現，也可能由于脫水過多，誘發高滲透壓癥狀的表現，可有硬腦膜下或蛛網膜下出血，需要作出鑒別，測血漿滲透壓可有幫助。在劑量較大，如8小時內超過200g時，則可出現胸悶、胸痛、心律不齊或過速、咳嗽、呼吸時有哮鳴音或肺基部出現啰音、頸靜脈怒張等，這些可由于心功能不全或注射甘露醇過速、用量過多、腎排泄功能不佳，以致心臟負荷過重所引起，嚴重時可導致急性肺水腫，例如400～440g的大劑量用藥時即可能出現。甘露醇靜脈輸入還可有肌力軟弱、行動不便、手腳麻木、有刺痛感或肌痙攣等，這可能因甘露醇應用后導致利尿、脫水、失鈉，從而引起水、電解質紊亂，若患者原來存在失水或血容量不足，則癥狀更易出現。在注射甘露醇的同時，應糾正上述紊亂。

    4.過敏：

    高敏反應的人注射甘露醇后，可發生過敏反應，在滴注藥物的3～5分鐘后出現噴嚏、流鼻涕、舌腫、呼吸困難、意識喪失等，應立即停藥，對癥處理。高滲甘露醇注射時，可引起靜脈炎，局部出現紅腫及疼痛，注射處有滲漏時可引起局部皮膚壞死。