近來，部分地方陸續取消互助獻血，引發人們對臨床用血問題的關注。如何解決用血緊張的問題，真正做到合理用血？業內專家表示，破解困局要從“開源”和“節流”兩方面入手。
我國無償獻血率為10.5/千人口，遠低于發達國家的40/千人口。區域性、季節性血源緊張已進入常態，臨床輸血急需患者血液管理理念的引領。
患者血液管理（PBM）是基于循證醫學和多學科聯合的方法，防治貧血，改善凝血，最大限度減少失血，進而減少或避免異體輸血所采取的措施，最終目的是改善患者轉歸。
2010年第63屆世界衛生大會WHA63.12決議，向全體成員國倡議實施PBM方案。患者血液管理包括以下幾個部分：1.藥物治療貧血。2.應用減少出血的措施和藥物。3.自體血液回收和回輸。4.限制性和個體化輸血策略。患者血液管理并不是應對血源緊張的權宜之計，而是臨床輸血的新模式。
限制性輸血優于開放性輸血
限制性輸血就是嚴格執行輸血指征，即血紅蛋白（Hb）低于70g/L有較強的輸血指征，超過100g/L不應輸血，將Hb維持在80g/L~100g/L的合理區間。而開放性輸血則要求Hb維持在100g/L~120g/L范圍內。
限制性輸血能保持患者足夠的氧供需平衡，促進術后康復，又不增加輸血可能帶來的傳播性疾病和不良反應，減少不必要輸血，使臨床用血走向個體化、精準化。
實踐證明，不輸血比輸血好，因為后者會增加術后并發癥，提高靜脈血栓形成和傷口感染的二次手術率（二次開胸）。輸血組與非輸血組相比，前者還會延長術后機械通氣時間，延長住院時間和增加住院費用等。而限制性輸血與開放性輸血相比，前者可提高術后康復優良率，降低肺炎發生率。
據報道，輸用紅細胞超過500ml，會增加全身炎癥反應和術后認知功能障礙。輸用紅細胞超過3U是術后認知功能障礙獨立的危險因素。限制性輸血日益深入人心，并在臨床得到推廣。
怎樣做好限制性輸血
做好限制性輸血，須做好以下工作：
第一，術前要優化Hb。擇期手術，尤其是心臟大血管手術，Hb最好達到120g/L以上。由于術前貧血病人有六成為缺鐵性貧血，因此，術前應補充鐵劑和葉酸等藥物。
第二，術中要對病人進行適當血液稀釋和擴容。可采用膠體液+晶體液聯合輸注，將Hb稀釋至90g/L~100g/L，以減少全血丟失。
第三，做好術中自體血的回收和回輸是患者血液管理的重要舉措。目前在骨科大手術、宮外孕手術和心臟手術中已常規開展自體輸血，使需輸血+合理輸血達到80%以上，使紅細胞的輸注明顯減少。
第四，開展無血手術和少創手術。如腔鏡手術、關節鏡手術、椎間孔鏡手術和機器人手術，術中使用止血帶或短暫阻斷大血管，形成無血術野。麻醉醫生要使用精準麻醉降低病人應激反應，防止高血壓。
第五，建立以醫務處為主體和輸血科負責的血液管理體系，對各科室用血量進行監督管理。
第六，對各級醫師加強有關限制性輸血的相關培訓，開展輸血不良反應的教育。
(文/北京中醫藥大學東方醫院麻醉科客座教授 鄧碩曾 中國醫學科學院阜外醫院輸血科主任 紀宏文)
2、新管理模式讓輸血更精準
近年來，隨著人口老齡化和不斷增長的健康需求，我國血液供求矛盾持續加劇。
根據大樣本薈萃分析統計，目前我國相當一部分血液屬于不合理使用。臨床用血不合理，一方面導致寶貴的血液資源被浪費，另一方面，還增加了病人因輸血感染疾病等風險。
我們認為，造成臨床不合理用血，主要有以下兩方面原因：
其一，輸血知識相對缺乏。輸血技術專業性較強，由于精力有限與培訓不足，一些臨床醫師輸血相關知識水平不高，由此可造成對患者的輸血適應證評估不正確，產生不合理輸注，或過于擔心患者生命安全而輸注所謂的“保險血”。
其二，輸血決策不科學。輸血評估仍主要憑借醫師的個人經驗，而不是醫學證據。輸血時，醫師未按照輸血指南要求，也不重視實驗室證據，而僅憑經驗輸血。醫師在評估輸血量時，未根據患者個體因素科學計算，而是僅憑經驗估算，從而導致輸注量不準確。
為了提高臨床用血合理水平，實現科學有效輸血，自2014年以來，在上海申康醫院發展中心、上海市醫學會輸血分會和上海市第六人民醫院的支持和幫助下，我們成功探索出一種輸血管理新模式——循證個體化精準輸血模式，并取得了相當滿意的成績。
該模式利用計算機信息管理系統，基于循證和個體化醫學實踐和血液輸注測算邏輯關系，聚焦于臨床合理用血問題，應用后可大大降低了臨床用血不合理使用率，從而節約血資源。
成分血輸注可具體評估
我們通過計算機信息系統設置臨床輸血申請規則，該規則明確了具體的輸血范圍，包括紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀和白細胞等各類成分血。
首先，在輸血委員會的領導下，輸血和臨床專家共同討論將臨床輸血指南（或可靠的循證輸血醫學證據）轉化為多級菜單，再將這些清單化的規則導入、整合到醫院管理系統和醫師工作站。
當醫生發出輸血申請時候，必須選擇正確的輸血適應證（通過下拉菜單實現），否則無法向輸血科提交輸血申請（特殊情況需要說明，輸血科將予以審核）。
譬如，對于手術及創傷患者輸注冰凍血漿，系統限定適應證為：患者PT（血漿凝血酶原時間）或APTT（活化部分凝血活酶時間）＞正常1.5倍，或INR（國家標準化比值）＞2.0，創面彌漫性滲血；
患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后； 患者存在先天性凝血功能障礙； 患者存在獲得性凝血功能障礙；
用于緊急對抗華法林的抗凝血作用。如醫生錯誤將血漿輸注作為補充患者白蛋白的途徑，系統將不予通過。
輸血可個體化精準測算
本軟件是一款自動評估的輔助軟件，以幫助醫師完成成分血輸注量計算及輸血后療效評估等。目前，已可完成紅細胞、血漿、冷沉淀、血小板輸血量精確計算，及紅細胞、血小板輸注后療效評估等。
本軟件的特點是充分考慮病人的個體化差異，實現精準輸血。軟件內部嵌入了輸血計算邏輯函數關系式，使用時，申請醫生只需輸入以上各項參數后，系統即可給出建議輸注用量，從而實現精準輸血。
此外，輸血后療效評估指標（如血小板增高指數）的計算邏輯函數更為復雜，醫生難以掌握，從而導致一部分血小板被無效輸注。而應用該軟件，醫生只要根據系統提示填入相應參數，即可輕松對血小板無效輸注進行判斷。
臨床輸血技術可隨時支援
由于輸血專業性強，知識點多，我們還在軟件中開發了輸血核心知識幫助模塊。該模塊集合管理規范和臨床輸血必備知識，如《臨床輸血技術規范》及其推薦指南，《醫療機構臨床用血管理辦法》《美國麻醉醫師聯合會圍手術期輸血和輔助治療指南》《大量輸血指導方案》等。此外，還提供了醫師輸血病史書寫推薦模板。使用時，醫生點擊鼠標即可獲得相關支持。
該模式是團隊合作的結果。最近，我們申報了2018年上海市醫學繼續教育項目，將進一步推廣和介紹成果。同時，我們也非常歡迎各位業界同仁提出意見、建議，繼續改進和完善該模式，期待進一步提升臨床合理用血管理水平，節約寶貴的血液資源。
（文/上海市第六人民醫院東院輸血科常務副主任 朱長太）
3、創新“開源”模式培育互助精神
結合湖南郴州近年來無償獻血工作情況，破解“血荒”困局關鍵還是要從開源和節流兩方面入手，宣傳和服務兩方面兼顧，政府和社會兩方面共進，精神鼓勵和物質獎勵兩方面結合。
一是要立足人民，進一步加強人文關懷，如郴州建立的走訪慰問獻血者機制、在全省報賬比例最高的免費用血報賬等，都是市委、市政府的惠民舉措；血站和醫院盡職履責，以獻血者和用血者為中心，以優質的服務溫暖獻血者的心，以高效的輸血技術減少患者負擔。
二是要宣傳引導，拓展無償獻血宣傳的廣度和深度，大力普及無償獻血知識、宣傳黨和國家政策法規，讓無償獻血者、用血者了解想知、應知、必知的問題，創新宣傳模式，強化宣傳內容，讓無償獻血者的愛心行為得到社會認可和尊重，切實突破宣傳重點和難點。
三是要典范引領，公務員、軍人、學生特別是醫務人員帶頭獻血，患者親友要積極主動獻血，引領獻血成為公眾的自覺行為和奉獻模式。“我為人人，人人為我”的互助美德不會隨著互助獻血單的取消而消失，互助精神會推動獻血事業蓬勃發展。