自2019年12月我國武漢地區暴發新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）以來，該疾病以近距離飛沫傳播、接觸傳播、糞口傳播迅速蔓延至全國及世界各地，感染COVID-19的患者臨床表現以低熱、咳嗽、肌肉酸痛、輕微乏力、咳痰、頭痛、咽痛等癥狀為主，逐漸發展為呼吸困難，甚至出現難以糾正的代謝性酸中毒及凝血功能障礙等重癥或死亡。
我院于2020年1月22日收治1例疑似COVID-19的手術患者，患者腹腔大量積血，失血性休克，貧血，因病情緊急，遂在全身麻醉下緊急實施腹腔鏡脾切除術。針對該緊急事件，手術麻醉科立即啟動特殊感染手術應急預案，結合歷次國家核應急醫療隊演練及全軍生物防化演習的經驗與做法，對該患者實施特別手術管理策略，現將該患者情況報告如下，以對疑似或確診為COVID-19患者的手術提出手術管理應對策略，供臨床參考。
1.資料與方法
1.1臨床資料
患者，女，50歲，摔傷后持續腹痛8d無好轉，2020年1月18日開始咳嗽、乏力伴發熱、最高體溫38.6℃，因腹痛無好轉從當地醫院轉入我院。問診流行病史，患者自述丈夫常年在武漢務工，1月5日返家，患者與丈夫密切接觸后發熱、咳嗽、乏力，且腹痛加重。入院體溫37℃，呼吸21次/分鐘，心率110次/分鐘，血壓80/63mmHg；腹部CT提示：脾破裂，伴脾周大量積液、積血，腹膜增厚；胸部CT提示：雙側胸腔積液，以左側顯著，鄰近肺組織受壓不張；實驗室檢查提示：白細胞（WBC）11.54×109/L↑，紅細胞數目（RBC）1.97×10－12/L↓，血紅蛋白（HGB）64g/L↓，中性粒細胞百分比（Neu%）83.2%↑，C反應蛋白（CRP）332.0mg/L↑。
術前診斷：外傷性脾破裂、腹腔盆腔大量積血、失血性貧血（中度）、雙側胸腔積液伴肺炎、子宮肌瘤。因患者診斷明確，有外傷史，為閉合性腹部損傷，具有明確的手術指征，既往無心、肺、肝、腎等嚴重疾病，術前各項檢查顯示無絕對禁忌證，經會診討論后決定，以疑似COVID-19感染病例于當日緊急實施急診手術“腹腔鏡探查+脾切除術”。
1.2手術方法
術前采集靜脈血行核酸檢測。麻醉成功后，患者取截石位，留置導尿后按常規方法對手術區皮膚消毒、鋪無菌巾。巡回護士與洗手護士術前清點器械、用物，用75%酒精消毒腹腔鏡手術系統連接導線。洗手護士用一次性無菌保護套將連接導線與滅菌后的腹腔鏡攝像系統、光源導線、氣腹系統連接。巡回護士用避污紙調節設備按鈕，設置氣腹壓力為13～14mmHg。于肚臍上方1橫指處縱向切開約1.5cm大小切口，氣腹針進入腹腔后，建立氣腹并維持腹壓13mmHg左右，遞Trocar植入攝像觀察系統，在腹腔鏡直視下切開，植入Trocar建立3個操作孔。
探查腹腔發現盆腔積血、積液及血凝塊約2000mL，清除盆腔積血。以吸引器吸盡積血、積液，超聲刀游離脾周圍韌帶，顯露脾面，發現脾上下極多發裂口、貫通、破碎、活動性出血。調整手術體位至頭高腳低右側傾斜臥位，在手輔助下顯露脾門，予直線切割吻合器夾閉脾門后切除脾，觀察脾周圍無活動性出血后完整取出脾。用36～38℃生理鹽水沖洗腹腔，分別于脾窩及盆腔各留置腹腔引流管1根，固定于皮膚。再次探查，腹腔內無明顯活動性出血后退出內鏡攝像系統，逐層縫合腹部傷口及各穿刺點，無菌敷料包扎。
1.3管理策略
1.3.1病情評估及術前準備
患者入院和入室均應詢問流行病史及疫區人員接觸史，患者體溫超過37.0℃則取靜脈血送核酸檢測。術前完善各項檢查，完成交叉配血準備，做好手術部位標識。患者從急救部轉運至手術室應戴外科口罩，用一次性中單遮蓋，精簡轉運人員，由參與手術的外科醫生將患者轉運至手術室，盡量縮短轉運距離，有條件的醫院應從專用通道實施轉運，轉運工具應一人一用，用后及時擦拭消毒。
1.3.2手術間及設備用物準備
負壓手術間門口懸掛“污染手術”提示牌，提前開啟手術間負壓裝置，將最小換氣次數調整至每小時8次，待手術間負壓值在－5Pa以下方可實施手術，室內溫度調節為19～22℃，相對濕度不超過60%。手術前應盡可能減少手術間內用物，僅留該手術所需的儀器、設備、體位物品、器械，盡可能使用一次性敷料及手術用物，并準備齊全。負壓手術間的緩沖間可適當準備一次性用物，以備術中及時補充所需。檢查所需設備、器材性能完好，運轉正常。
1.3.3參加手術的各類人員管控
盡量精簡參加手術的醫護人員，主刀醫生及助手限2～3人，麻醉醫生限1～2人，洗手護士1人，巡回護士1人，緩沖室備輔助護士1人。手術前醫護人員應穿長筒鞋套、一次性C級防護服，戴一次性手術帽、N95口罩及護目鏡或面屏，戴雙層手套遮蓋防護服，外層手套可戴無菌有色手套或防刺傷手套。1.3.4麻醉防護特點將患者安置在手術臺上，建立靜脈輸液通道，準備好麻醉用品、氣管插管、2套吸引裝置及密閉式吸痰管、氣管插管固定膠布、酒精噴壺等。
誘導前給氧應以2塊濕紗布將患者口鼻蓋上，然后用面罩給氧，遵醫囑實施麻醉快速誘導，待所有藥物的藥效達到頂峰時，使用一次性可視喉鏡進行氣管插管，插管成功后使用酒精噴壺噴灑消毒雙手或立即去除雙層手套的外層乳膠手套，實施衛生手消毒后再戴一層乳膠手套，始終保持雙層手套。
1.3.5術中護理
結合歷次核應急演習及生物防化演習經驗發現，醫護人員在常溫下穿防護服實施手術操作的耐受時間為2～4h，將室溫調節為19～22℃可延長手術人員的耐受時間至4～6h。而對患者則應根據病情采用暖風機或加溫毯實施保暖，保暖設備盡量采用一次性敷料嚴密包裹，防止血液及體液污染。患者安置雙腿外展截石位，截石位腿架用一次性中單或保鮮膜包裹，防止血液及體液污染體位架表面，安置截石位時避免過度外展造成神經及血管受壓，術中體位變換時要檢查手術床周圍是否有其他障礙物影響。
巡回護士原則上不得離開手術間，術中需補充手術用物時由緩沖室輔助護士傳遞入手術間添加至手術臺上。術中應密切觀察患者生命體征，及時統計出入量，為麻醉醫生及手術醫生提供第一手病情信息。手術結束，巡回護士協助醫生包扎切口，固定引流管。患者麻醉蘇醒達拔除氣管插管標準后，提供一次性無紡布或濕紗布遮蓋患者口腔，遮擋拔管時噴濺的飛沫，以免對環境造成污染，拔管后為患者戴上醫用口罩，使用封閉式吸痰管，注意遮蓋口腔和鼻腔。
1.3.6術后手術間環境及設備用物處理
術后手術間環境及設備用物的處理包括以下幾個方面：
①復用手術器械的處理。術后洗手護士去除器械表面污物，將器械各關節部位打開，腔鏡器械拆卸到最小單位，專用感染器械箱套雙層醫療廢物袋，將器械清點后放入器械清洗籃筐，標注COVID-19（疑似）感染器械，通知供應室收取進行后續處理。
②復用醫療設備的處理。接觸過患者的血壓計袖帶、氧飽和度探頭、心電圖導線、腔鏡設備連接線、溫度探頭等用75%醫用酒精擦拭消毒后晾干備用。
③醫用廢物處理。嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療機構環境物表清潔與消毒技術規范》處理醫用廢物。手術結束后用雙層醫療廢物袋裝醫療垃圾，并標記COVID-19（疑似）感染標識，單獨放置，通知專人收取處理。手術產生的廢液、血液、尿液、排泄物應及時收集，直接加入固體或液體含氯消毒劑，使最終濃度達到20g/L有效氯濃度后混合攪拌均勻，作用2h以上排放至醫院污水處理系統。
④手術間物表消毒。地面使用2000～5000mg/L含氯制劑拖地后用清水拖地；器械臺、醫用設備、操作臺用1000～2000mg/L含氯制劑擦拭消毒，保持10～30min后清水擦拭；有血跡、體液的物表直接使用2000～5000mg/L含氯制劑擦拭消毒。
⑤轉運床、體位物品及床墊的處理。術后撤除一次性床罩或巾單，將床墊、體位物品、體位墊用1000～2000mg/L含氯制劑擦拭消毒，保持10～30min后再用清水擦拭，豎放待干。
⑥手術間處理。術后關閉負壓層流回風口，使用過氧化氫消毒機密閉消毒2h以上，開啟層流與通風系統，處理完畢后應通知感染控制科進行物表及空氣采樣檢測，結果合格方能再使用該手術間。
2.結果
術中得知第1次核酸檢測結果為陰性，仍按疑似病例采取相應的防護措施至手術結束。手術歷時190min，術中出血2050mL。患者病情穩定，術后送創傷監護室隔離觀察。術后密切觀察患者體溫、引流量及肺部影像，間隔1d后再次抽血行核酸檢測依然為陰性，排除COVID-19，術后患者病情恢復良好，臨床治愈，予隔離觀察恢復。
3.討論
新型冠狀病毒目前已被國家衛生健康委員會納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。該例患者因脾破裂導致腹腔大量積血，威脅其生命，接診后我們以挽救生命為重要前提，迅速啟動特殊感染手術應急護理預案，結合患者流行病史及近期COVID-19特點，全程按疑似COVID-19病例處理。本例患者康復后排除COVID-19，但針對本病例的特殊性和突發性，我院快速反應，結合既往核應急救援與生物防化演習手術護理經驗，從患者入院即嚴格按疑似COVID-19患者處置，按標準對醫護人員采取隔離防護措施，對復用醫療設備、手術室工作環境、廢液處置等進行規范處理，統一手術醫護人員穿脫防護用品技術流程及術后器械、用物處理流程等，形成了疑似/確診COVID-19患者的手術管理策略。
通過該疑似患者的手術管理，我們發現參與手術的醫護人員穿脫防護服的技術還有待加強，穿上防護用品實施手術操作對醫護人員身體耐受度及手術操作的精準度有較大考驗，尤其是戴上護目鏡容易影響操作視野，同時參與手術的醫護人員面臨烈性傳染病的防護訓練等問題也值得手術室同仁進行深入探討。