疣狀癌（verrucous carcinoma）是口腔鱗狀細胞癌的一種低度癌。極少數疣狀癌可同時伴隨常規的鱗狀細胞癌（oral squamous cell carinoma，OSCC）。是一種罕見的發生于口腔的惡性腫瘤。近年我院收治1例疣狀癌伴隨鱗狀細胞癌的患者，現報告如下。
1.病例報告
患者，男，64歲，以“左側面部腫脹疼痛40d”為主訴入院。患者40d前無明顯誘因開始出現左側面部腫、疼痛，不伴發熱、頭痛、惡心、嘔吐、鼻塞、流膿涕、張口受限等癥狀。查體：T：36.5℃，BP：121/78mmHg，頸部未捫及淋巴結腫大，余無明顯陽性體征。專科檢查：26、27缺失，缺牙區可見大面積腫物波及頰側前庭溝及腭側牙齦。24、25、28松II度。
影像學檢查：CBCT掃描重建片顯示26及27缺失，26及27牙槽骨骨質呈“蟲蝕狀”破壞，邊界不清，對應左側上頜竇竇腔底壁骨質破壞，左側上頜竇竇腔黏膜增厚（圖1）。病理檢查：（左上牙齦）鱗狀上皮呈疣狀增生，伴輕中度異常增生，間質慢性細胞浸潤（圖2）。輔助檢查：血尿常規、凝血像、肝腎功能、HIV-AbHBV-AgHCVAb、梅毒抗體、胸片、心電圖等檢查未報異常。
圖1 CBCT掃描重建影像
圖2 術前病理檢查圖像（HE染色）。A：×4；B：×10
術前診斷：牙齦癌。于全麻下擬行“左側上頜骨次全切除術”，術中快速冰凍切片檢查：疣狀癌同時伴有鱗狀細胞癌（圖3）。二次行“左側上頜骨全切除術”。術后給予抗感染及其它對癥治療。常規病檢提示及術后診斷：（左上頜骨）鱗狀細胞癌（I級）。患者一般情況可，創口基本愈合出院。
圖3 術中組織病理冷凍切片。A：腫塊底部推擠式浸潤；B：腫塊表面疣狀（HE染色，×40）；C：同一部位底部推擠式浸潤（HE染色，×100）
2.討論
疣狀癌這一名稱在1944年就由Burford、Ackerman和Robinson在一系列病歷報道中使用。直到1948年，Ackerman才詳細描述此種病變；其猜測病變可能與無煙霧型煙草的使用有關，因為31個患者中有11個咀嚼煙草，但沒有提到使用無煙煙草的類型，也沒有提到這些患者是否也曾吸煙。王珍等對口腔疣狀癌86例臨床及病理分析，有長期吸煙史者68例，長期飲酒者59例，55歲以上患者口內多可見殘根或不良修復體存在，發生于頰黏膜者病灶周圍多可見黏膜白斑或扁平苔蘚樣改變；對于口腔疣狀癌的病因，更傾向于多因素導致的觀點。研究表明有多達20%的疣狀癌同時可伴常規的鱗狀細胞癌（OSCC）。
OSCC是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，發病率占全身腫瘤第6位，以男性患者居多，包括吸煙、飲酒在內的多種因素可導致OSCC的發生發展，但其次發病機制尚不完全清楚。本例患者的臨床特點與文獻報道基本一致。疣狀癌主要發生于55歲以上的男性（平均年齡65～70歲）。除了發生口腔黏膜外，還發生在一些口腔外其它部位，包括喉部、外陰、陰莖、肛腸、鼻腔鼻竇、食管粘膜和胸部、腋窩、耳道的皮膚以及腳掌。口腔黏膜是最易發生的部位，包括下頜前庭、牙齦、頰部黏膜、舌和硬腭。
唐瞻貴等研究口腔疣狀癌主要好發于上、下牙齦及其附近黏膜皺褶處，與本病例十分相符；并將疣狀癌分為外生型、浸潤性和囊腫型，其中外生型最常見，約占45%。對囊腫型和浸潤性的臨床診斷，研究和經驗表明除了病史、影像學特征外，在病變區出現白色干澀豆渣樣角化物是診斷疣狀癌的一個最具特征性的癥狀和體征。結合病史和影像學信息綜合分析病變的演變過程，對這兩型的診斷大有幫助。口腔疣狀癌組織病理學表現良性鏡下特點是寬且伸長的上皮釘突呈“推進式”向結締組織生長，病變通常有大量角化蛋白的形成并具有乳頭狀或疣狀的表面。不全角化蛋白常常充滿表面突起的裂隙或隱窩。這些突起可能是長而尖的或短而鈍的。病變的上皮細胞一般分化成熟，細胞異型性不明顯。下層的結締組織常常有大量的慢性炎性細胞的浸潤。因為單個細胞異常增生部明顯，病理醫生必須評價病變組織的所有的組織形態以得到正確診斷。充分切取活檢（術中快速冰凍切片檢查）能鑒別診斷出與這種侵襲性較低的病變同時發生的鱗狀細胞癌。
鱗狀細胞癌居口腔癌首位，是頭頸部常見的惡性腫瘤，多由癌前病變和癌前狀態發展而來。以惡性程度高、生長快、浸潤性強、高復發率、易發生頸部淋巴轉移為特點。可分為外生型生長（腫物形成：真菌狀、乳頭狀、疣狀）、內生型生長（侵襲性、凹陷、潰瘍狀）、白斑狀、紅斑狀、紅白斑狀（聯合的紅白斑塊）不同的臨床表現。其發病率正逐年上升并呈年輕化趨勢，對患者生命構成嚴重威脅，嚴重危害生存質量。其組織病理學表現為惡性鱗狀上皮細胞侵襲灶，即病變上皮不規則延伸通過基底膜到達上皮下結締組織。不管腫瘤表淺還是深部侵襲，病變細胞通常表現為豐富的嗜酸性胞質，核大，常可深染（hyperchromatic），并且核漿比升高。可見不同程度的細胞和細胞核多形性。臨床研究顯示40%的患者發生頸部淋巴結轉移，且影響預后。
最近的幾十年生存率并沒有顯著改善，仍舊保持在50%～59%。因此，早期診斷和預防對改善患者預后非常重要。轉移在疣狀癌中較少發生，因此對其治療選擇單純的手術切除而不需要根治性頸部清掃術。因為低度惡性腫瘤只要病變早期手術切除范圍及方式得當，治愈率較高。90%的患者在治療5年內未發病，但有些患者在此期間需要至少一次額外的手術。治療失敗通常發生在病變最廣泛或因為其它系統性疾病而不能耐受廣泛性手術的患者。另一治療失敗的原因是最初未能鑒別診斷出與這種侵襲性較低的病變同時發生的鱗狀細胞癌。目前手術切除原發灶和選擇適當頸淋巴結清掃術是口腔鱗狀細胞癌標準的治療方法，術后的復發率為33%。
術后予以輔助治療控制局部轉移。但并非所有的患者都需行輔助治療，不恰當的輔助治療（以放療和化療為主）會影響患者生活質量。因此利用臨床及病理檢查結果判斷患者的預后，并指導術后輔助治療，對于口腔鱗狀細胞癌的治療具有重要意義。