導讀：自1988年的第1版國際頭痛疾患分類（ICHD）到2013年的第3版測試版，均按照頭痛發作的臨床特點將偏頭痛與叢集性頭痛予以明確的區分。但在臨床上，仍然可見不典型的患者，同時具備叢集性頭痛和偏頭痛的臨床特征，給臨床處理帶來挑戰。本文就1例典型患者的臨床情況，結合文獻復習，對此予以分析。
病例回顧
19歲女性，大學學生。13歲始叢集性發作性頭痛，每2年集中發作，持續約4～6周。均為春秋季節，無明顯誘因，亦無明顯的發作前驅癥狀。叢集發作期內，隔日發作1次，頭痛均始于凌晨，持續2～24小時。部位以偏側顳部為主，可累及同側的頂、額和眶區。每個叢集發作期，頭痛部位固定不變，但不同發作期的部位可左右變換。頭痛性質為搏動性或錐痛，無放射性，程度劇烈。
幾乎所有頭痛發作均伴有明顯的惡心、嘔吐、畏聲、痛側單眼畏光及不愿任何活動，但無坐立不安、激越或躁動等。半數的頭痛發作可有頭痛側的單眼流淚，但無結膜出血、流涕、鼻塞、眼瞼水腫等其他三叉神經的癥狀或體征。少數的發作可經安靜的暗室休息而得以緩解，多數發作則還需要用止痛劑。早期使用芬必得有效，后來無效。改用利扎曲坦則能快速控制頭痛。
患者曾到多家醫院多次就醫，診斷不明，接受過多次的頭CT或MRI、腦電圖等檢查，均未見異常。2013年的發作開始后2周，予以強的松（每日30mg，7天，繼以每日15mg，7天）和丙戊酸（200mg，每日3次）治療，10天后頭痛發作停止。2015年11月，頭痛再次發作，予以類似治療，7天后頭痛逐漸于1周內停止。
本例頭痛的診斷問題
雖然ICHD的診斷標準試圖依據頭痛發作的性質、持續時間、伴隨癥狀等來區分偏頭痛和叢集性頭痛，且兩者的臨床表現看似明顯不同（見表1），但有些患者的臨床表現可能介于其間，即可能兩者均完全符合或均不完全符合。
本例患者，其頭痛部位、性質、程度、活動后明顯加重、伴隨癥狀、頭痛持續時間完全符合普通型偏頭痛的診斷標準，且沒有其他可以解釋頭痛的醫學情況存在，同理又完全符合叢集性頭痛的診斷標準。而且，患者的頭痛對曲坦和丙戊酸均有效。
簡而言之，若不考慮患者頭痛發作的時間特點，其頭痛特點和伴隨癥狀完全符合偏頭痛的表現；若不考慮患者的頭痛發作特點，則頭痛發作的時間性特點及每個叢集期內頭痛部位始終固定于一側完全符合叢集性頭痛的表現。對此患者，現有的ICHD診斷標準無法做出診斷，因為它允許同一患者有多種頭痛疾患共病，但不允許同一次頭痛發作符合多種頭痛的標準。
叢集性頭痛與偏頭痛的臨床表現重疊
多個大樣本的病例觀察研究發現，不少偏頭痛或叢集性頭痛患者具有超過診斷標準之外的“不典型表現”。正如本例患者的這些不典型表現，恰恰又符合其他原發性頭痛的臨床特征，使得診斷困難。鑒于目前的原發性頭痛診斷缺乏客觀依據，僅僅是依據臨床特征，因此尋找可能的臨床特征，就成為診斷的要點。
偏頭痛患者不僅可以有類似緊張型頭痛的臨床表現，也可以出現叢集性頭痛樣的表現。同樣，叢集性頭痛者出現偏頭痛發作的癥狀亦不少見。先兆、惡心、嘔吐及畏光均非鑒別偏頭痛與叢集性頭痛的要點；偏頭痛樣癥狀在叢集性頭痛人群中并非罕見或少見，亦無法成為臨床鑒別要點。而叢集性頭痛的刻板的頭痛發生時間（特別是夜間）及周期性叢集性發作的特點，卻是罕見于偏頭痛。
可見，雖然目前的診斷標準看似能夠輕而易舉地區分偏頭痛和叢集性頭痛的頭痛發作，但臨床上不典型的情況比比皆是。沒有什么臨床表現是某種類型原發性頭痛所具有的獨特或唯一表現，差別僅在于癥狀的輕重和多少。
是偏頭痛還是叢集性頭痛？
偏頭痛與叢集性頭痛的臨床表現重疊的原因多種，包括患者對癥狀的描述不清、兩者共病或為特殊類型頭痛等。有些患者是叢集性頭痛與偏頭痛共病，有不同類型的頭痛發作。有些患者表現為早年為偏頭痛發作，后來為典型的叢集性頭痛。但這些患者的頭痛，在不同時期或不同發作中的表現是不同的，故不難加以區分。
依據目前對偏頭痛與叢集性頭痛發病機制的認識，一般認為偏頭痛的發病機制與皮質功能紊亂、神經元活性異常增高有關，頭痛的機制主要與三叉血管調節機制有關。而叢集性頭痛的機制主要是下丘腦后部激活，通過下丘腦-三叉途徑及三叉-面腦干反射途徑激活三叉神經和腦副交感神經系統。
通常，叢集性頭痛與偏頭痛在偏側性、周期性、伴隨三叉神經癥狀及不安4個方面有所不同：
①在同一個叢集發作期內，頭痛的部位始終固定（9%～16%有變換），罕見同時雙側或一次發作時由一側向另一側擴散。而偏頭痛則缺乏這種嚴格的偏側固定的特征。
②叢集性頭痛的核心特征是周期性，叢集發作期多見于春秋季節，然后是持續數月數年的間歇期，每次叢集發作的持續時間基本固定（大多為6～12周），頭痛多發生于夜間，頭痛的頻率和持續時間基本固定。這種時間一致性的特征幾乎不見于偏頭痛。偏頭痛可以叢集性發作，持續時間也可以短于4小時，但偏頭痛不像叢集性頭痛那樣有顯著的季節相關性。
③叢集性頭痛的診斷要求有位于頭痛側的三叉神經支配區的自主神經（副交感激活和交感低下）癥狀。其他原發性頭痛，如偏頭痛也可以有自主神經癥狀，故與叢集性頭痛的區別主要是程度不同而非是否存在。
④頭痛時，日常活動對頭痛的影響很重要。ICHD診斷標準要求偏頭痛是活動誘發加重（不耐受）而叢集性頭痛是不安和踱步（難以安靜臥床休息）。活動后頭痛緩解或無變化，在叢集性頭痛為80%，在偏頭痛則為15%；而活動后頭痛加重，在偏頭痛中為85%，在叢集性頭痛中為20%。
以惡心和嘔吐為代表的偏頭痛樣癥狀為非特異性，只是與頭痛持續時間較長有關，不具疾病的診斷特征性。對光、聲或氣味的敏感，多見于偏頭痛，在區分不同類型頭痛時，不能簡單地區分是否存在畏光和畏聲，而是要區分單側或雙側。
叢集性偏頭痛是否存在？
Medina和Diamond提出周期性偏頭痛（cyclicmigraine）的概念。他們報道27例患者，頭痛發作周期持續2周以上，平均6周，間隔期長，單次頭痛持續1～72小時，頭痛位于單側或雙側，部分伴流淚和鼻塞等。其中22例患者接受鋰鹽治療，19例有效。作者認為患者的頭痛符合偏頭痛的診斷標準（當時尚無ICHD分類診斷標準），但具有叢集性頭痛的周期性聚集發作和對鋰鹽有反應兩個特點。
Solomon等提出偏頭痛-叢集性頭痛綜合征（migraine-cluster headache syndrome）的概念，認為頭痛發作的時間特征是偏頭痛與叢集性頭痛的最核心差異。偏頭痛為隨機發作（雖然多與月經、天氣、睡眠及情緒有關），極少達到每周3次以上，發作持續超過4小時。而叢集性頭痛是密集連續發作，持續時間短，多在固定時間發作。
做出偏頭痛-叢集性頭痛綜合征的診斷，要求在一種頭痛發作時，有另一種頭痛的重要特征出現（如叢集性頭痛出現先兆或叢集性發作的偏頭痛），而出現其他非主要的特征，則不考慮。
Applebee和Shapiro于2007年在總結上述不同觀念后提出叢集性偏頭痛（clustermigraine），認為叢集性頭痛和偏頭痛的差異并非絕然，而是一個灰色的譜，重疊的情況不少見，可能體現了臨床表現多變的頭痛疾患的個體化特征，抑或是不同頭痛疾患具有潛在共同的病理機制。
小結
結合本文介紹病例，臨床上確實存在不符合目前頭痛診斷標準的情況，是有偏頭痛特點的叢集性頭痛，還是有叢集性特點的偏頭痛，仍然是個挑戰。是否確實存在兩者重疊的獨立疾病（叢集性偏頭痛），還需要未來開展更大樣本的觀察，還需要依賴疾病相關基礎研究對疾病癥狀機制的進一步分析和認識。
在臨床研究方面，切實需要加強對患者病史、病程、臨床表現的仔細觀察。應鼓勵患者做頭痛日記，以更為客觀地描述癥狀，不推薦回顧性分析。試驗用不同頭痛特異性治療（如對叢集性頭痛可用吸純氧和鋰鹽）可能有助于診斷。