【一般資料】
女性，27歲，銷售
【主訴】
女性,27歲,銷售
停經38+4周,入院待產。
【現病史】
孕婦平素月經規則，末次月經2019年12月13日，預產期2020年09月20日；停經40天測尿HCG陽性。停經早期未出現納差不適，無放射線接觸史；早孕期無病毒感染，未接觸其他有害物；停經4月出現胎動,停經15周在我院建卡檢查共5次；唐氏三聯篩查低風險。各次查胎心血壓均正常。糖耐量試驗：4.41-8.36-9.48mmol/L，無煩渴，無多飲多尿，飲食運動調控良好，未行藥物治療。現孕婦停經38+4周，患者今天無下腹痛，無陰道見紅，無陰道流液，自覺胎動正常，2020-09-01彩超見子宮肌層見數個低回聲團，較大者位于前壁下段，大小約84mm*80mm,54mm*38mm，入院要求剖宮產，現門診擬“妊娠合并子宮肌瘤”收入院。停經以來孕婦無發熱。食欲食量良好，睡眠情況良好，孕前體重57.50kg，體重增加12.5公斤，大便正常，小便正常。
【既往史】
否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否認腦血管疾病、精神疾病史，2018年因闌尾炎行手術，否認外傷、輸血史。
【查體】
T:36.2℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:116/86mmHg。發育正常，營養良好，正常面容，表情自如，自動體位，神志清楚，精神狀態良好，語音清晰，查體合作，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、皮下出血，毛發分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊、無眼瞼水腫，結膜未見異常，眼球運動未見異常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突區無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣暢，鼻翼無扇動，兩側副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜未見異常。伸舌無偏斜、震顫，齒齦未見異常，咽部粘膜未見異常，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，頸動脈搏動未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓未見異常，胸骨無壓痛，乳房正常對稱，乳頭凸。呼吸運動未見異常，肋間隙未見異常，語顫未見異常。叩診清音，呼吸規整，雙肺呼吸音清晰，雙側肺未聞及干、濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，右下腹見一長約8cm的瘢痕，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy氏征陰性，肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音未見異常，4次/分。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關節未見異常，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 專科情況：宮底高度33.0cm，腹圍103.0cm，估計胎兒大小3400.00g，胎方位左枕前(LOA)，宮縮偶有，強度弱，先露頭，已銜接，胎心音150次/分。未行陰檢。
【輔助檢查】
輔助檢查產檢資料：血分析、尿分析、凝血四項、肝功八項及生化八項均無明顯異常。地貧檢查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三項：TSH2.367mIU/LFT410.42pmol/LTPO31.30IU/ml。TRUST陰性、HIV陰性、HCV陰性，乙肝五項示：HBsAg（陰性），HBsAb（陽性），HBeAg（陰性）,HBeAb（陰性）,HBcAb（陰性）。無創DNA檢查低風險。2020-06-29胎兒超聲心動圖未見明顯異常。糖耐量試驗：4.41-8.36-9.48mmol/L。2020年09月01日本院二維彩超：宮內妊娠，單活胎，胎兒臍動脈血流頻譜測值正常，胎兒超聲四項生物物理評分8分（BPD91mm，HC324mm，AC344mm，FL73mm，AFV45mm，AFI162mm，胎盤位于后壁，厚38mm，成熟度II度，S/D2.22，胎兒估重3280g+/-499g，子宮肌層見數個低回聲團，較大者位于前壁下段，大小約84mm*80mm,54mm*38mm，邊界清，內回聲不均勻。
【初步診斷】
1.子宮平滑肌瘤（孕5產1宮內妊娠38+5周LOA單活胎）2.妊娠期糖尿病3.高齡經產婦妊娠監督
【診斷依據】
1.子宮平滑肌瘤：2020年09月01日本院二維彩超：宮內妊娠，單活胎，胎兒臍動脈血流頻譜測值正常，胎兒超聲四項生物物理評分8分（BPD91mm，HC324mm，AC344mm，FL73mm，AFV45mm，AFI162mm，胎盤位于后壁，厚38mm，成熟度II度，S/D2.22，胎兒估重3280g+/-499g，子宮肌層見數個低回聲團，較大者位于前壁下段，大小約84mm*80mm,54mm*38mm，邊界清，內回聲不均勻。 2.妊娠期糖尿病：糖耐量試驗：4.41-8.36-9.48mmol/L，無煩渴，無多飲多尿，飲食運動調控良好，未行藥物治療。
【鑒別診斷】
子宮腺肌病：是指子宮內膜向肌層良性浸潤并在其中彌漫性生長。其特征是在子宮肌層中出現了異位的內膜和腺體，伴有其周圍的肌層細胞肥大和增生。故有子宮內子宮內膜異位癥之稱，而盆腔內子宮內膜異位癥則稱為子宮外子宮內膜異位癥。
【診治經過】
入院完善相關檢查，簽字擬行手術，取平臥位，聽胎心140bpm，常規消毒鋪巾。取下腹橫切口長12cm，逐層開腹，進入腹腔，腹腔無粘連，子宮如孕足月大小，子宮下段形成良好。剪開子宮膀胱反折腹膜下推膀胱，橫行切開子宮下段長約2cm，刺破胎膜。娩出一活女嬰,斷臍后交護嬰者。嬰兒娩出后宮肌注縮宮素10u，靜滴10u。擦拭宮腔3次，檢查子宮切口無延伸撕裂，常規縫合子宮肌層及子宮漿肌層。術中探查發現子宮前壁多發肌壁間結節突出，最大者約8cm*8cm*7cm，位于前壁中段，雙側圓韌帶附近靠近宮角處見兩個約5cm*5cm*3cm充血明顯后壁小肌瘤，局部突起，切除子宮風險，不行肌瘤剔除可能出現進一步肌瘤增大，診治變性，必要時需再次手術，患者及家屬知情理解，簽字要求切除子宮肌瘤，擬行切除子宮肌瘤，用溫鹽水沖洗腹腔，檢查術野無明顯滲血，清點器械紗布無遺漏。1-0號薇喬縫線連續縫合腹膜及腹直肌筋膜。常規縫合皮下脂肪及皮膚。術后檢查子宮收縮好。宮底平臍。檢查軟產道無裂傷。術畢，患者安返病房。產后予預防感染、預防血栓及促進子宮復舊治療，予指導母乳喂養，口服生化湯加減以養血活血、祛瘀生新、溫經止痛。術后宮縮好，惡露少，無異味，腹部切口無紅腫滲液，甲級愈合。現產婦無明顯不適，予辦理出院。
【診斷結果】
1.子宮平滑肌瘤2.經剖宮產術分娩（孕5產2宮內妊娠38+5周LOA單活嬰）3.妊娠期糖尿病4.高齡經產婦妊娠監督
【分析總結】
1.患者入院前檢查有子宮肌瘤，對于懷孕后子宮肌瘤是否切除一直處于爭論中，若不切除子宮肌瘤可能出現流產、早產、產后出血；若切除子宮肌瘤可能引起術中出血增多，有可能切除子宮的風險。對于此患者入院前檢查子宮肌瘤為多發性，并且最大有8cm，在做手術時需要告知患者及家屬并非一定可以切除，需根據術中情況而定。 2.行剖宮產時發現子宮肌瘤為多發性，探查發現子宮前壁多發肌壁間結節突出，最大者約8cm*8cm*7cm，位于前壁中段，雙側圓韌帶附近靠近宮角處見兩個約5cm*5cm*3cm充血明顯后壁小肌瘤，局部突起。此時子宮肌瘤位置并不深，多突出于漿膜層，可以切除，但切除如此大的子宮肌瘤，需要有經驗的婦產科醫生才可執行，特別是靠近宮角處的肌瘤，如果切除不當引起術中大出血的可能性非常大，因為宮角處血流很豐富，切除時不可探及過深，最好離肌瘤底部1cm處開始進行切斷，否則切除時引起大出血的概率很大。