73歲男性，反復頭痛6個月，勞累或受涼后誘發，休息后頭痛通常會迅速緩解。6周前頭痛再發加重，頻率增加，較低水平活動可發生。同時運動中出現輕微胸痛，然而頭痛更明顯。既往有糖尿病">2型糖尿病病史10年，無周圍神經病變或視網膜病變，僅有輕度腎損害（eGFR 50 mL / min / 1.73 m2）。有創傷性硬膜下出血手術史6年，術后2年經磁共振明確診斷為腦梗死。
首先考慮腦部疾病，入院后行頭部CT檢查提示正常。頸部多普勒超聲顯示雙側頸內動脈50％狹窄。靜息心電圖正常。考慮到患者頭痛跟活動有關，同時出現胸痛，結合患者有高齡、糖尿病及腦梗死等冠心病危險因素，還是要考慮冠心病。于是做了運動平板試驗，患者在5分鐘內因其典型的運動性頭痛而終止，期間患者心電圖可見下壁導聯進行性水平型ST壓低（圖1），隨后頭痛緩慢消退。因此安排了冠狀動脈造影檢查，結果顯示嚴重血管病變（圖2）。
目前診斷為心源性頭痛明確，并且患者在住院期間出現急性ST段抬高型心肌梗死，并伴有明顯頭痛，立即給予冠狀動脈旁路移植手術，術后患者便一直沒有頭痛發作。
圖1 運動平板試驗，患者5分鐘后心電圖出現下壁導聯ST段壓低
圖2 冠脈造影提示嚴重冠脈病變
勞力性心絞痛的典型癥狀為活動后出現的心前區壓榨樣胸悶痛，可向其他部位放射，休息后緩解。而嚴重的出現急性心梗，休息時也可以出現胸悶痛，并且程度更嚴重。冠心病的其他癥狀還包括呼吸困難、心悸、出汗、乏力，甚至暈厥等不典型癥狀，個別并無癥狀。這些都會使診斷變得困難。雖說國內外偶有報道以頭痛為首要癥狀的冠心病病例，但總體而言還是比較少見。
心肌缺血缺氧時，尚未壞死的心肌細胞產生炎性介質以及肌苷、乳酸等疼痛因子刺激心臟交感神經末梢，經交感神經末梢傳入椎旁交感神經節，再上行入丘腦，最后傳到大腦皮層而產生疼痛。而此病例患者頭痛的原因可能是心臟的刺激傳到頸交感神經節，并經丘腦傳至大腦皮層，而中樞誤認為是頭部傳入所致。同時，患者為老年患者合并有糖尿病多年，對胸悶痛不如年輕人敏感。
本病例提示我們，非典型冠心病癥狀可能會延誤診斷，如出現不能由腦源性解釋的頭痛癥狀，結合患者高齡、有糖尿病病史等危險因素，需警惕冠心病，應進行動態心電圖、冠脈造影等檢查以排除冠心病，以免延誤診治。
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