【一般資料】
男性，2歲，無
【主訴】
男性,2歲,無
發熱2天，咳嗽1天
【現病史】
患兒于入院前2天無明顯誘因出現發熱，最高體溫38.3℃，熱時無寒顫及抽搐，無皮疹，物理降溫可降至正常，每日2次，入院前1天，出現連聲咳，咳后有痰，不會咳出，無喘，伴少量流涕，無鼻塞，于家中口服藥物及霧化治療（口服頭孢克肟、小兒氨酚黃那敏顆粒，具體劑量未提供，霧化布地奈德1支/次，日2次），患兒無明顯好轉，今晨咳嗽較前頻繁，伴喘息，無喘憋，無呼吸困難，現家長為系統治療來我院，門診以“支氣管肺炎”收入院，病程中，患兒無惡心及嘔吐，無腹痛及腹瀉，無乏力，無盜汗，無體重減輕，飲食一般，睡眠佳，二便正常。
【既往史】
患兒平時身體一般。既往反復喘息病史，幼時反復濕疹病史，患兒生后1個月（2018-12-06至2018-12-17）以“支氣管肺炎，臍疝，高鉀血癥”于我科住院治療，好轉出院；生后2個月（約2019年1月初）再次復發至某醫院以“重癥肺炎”住院治療，痊愈出院；2019-04-20至2019-05-08因“急性喉炎，雙肺炎，貧血（輕度）”于我科住院治療，好轉出院；2019年5月下旬、6月中旬以“支氣管肺炎”于某醫院住院2次（具體情況未提供），好轉出院；2019-07-04至2019-07-13因“支氣管肺炎，鐵缺乏”于我科住院治療，好轉出院；2019-10-11至2019-10-24因“支氣管肺炎，輕度貧血”于我科住院治療，好轉出院；2020-08-04至2020-08-14因“支氣管肺炎”于我科住院治療，好轉出院。否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史及接觸史，否認心、肝、腎等重要臟器疾病史。否認外傷史，否認手術史，無輸血史，否認藥物過敏史、既往有塵螨、牛奶、雞肉、芒果過敏史。預防接種按計劃進行，已接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰質炎、麻疹疫苗、乙腦疫苗。
【查體】
T:36.2℃，P:136次/分，R:34次/分，BP:未測mmHg。雙側頸部觸及多個腫大淋巴結，大者約2×2cm，活動度佳，咽部充血，扁桃體I度腫大，表面充血，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及細濕啰音及喘鳴音。
【輔助檢查】
入院查肺炎支原體、流感病毒三聯檢、呼吸道病毒五聯、新冠核酸檢測均陰性，生化類指標基本正常，ASO正常，咽拭子回報呼吸道正常菌群生長；糞便常規正常，肺CT提示雙側肺野未見明顯異常密度影，頸部淋巴結彩超提示雙側頸部多發淋巴結。血常規提示白細胞總數正常，中性為主，CRP及PCT均正常，提示病毒感染查EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣殼抗原IgG、EB病毒衣殼抗原IgM均高于正常，故診斷EB病毒再感染成立。
【初步診斷】
支氣管肺炎
【診斷依據】
1.發熱2天，咳嗽1天。 2.查體：雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及細濕啰音及喘鳴音。
【鑒別診斷】
1.急性喘息性支氣管炎：為嬰幼兒時期一種特殊類型的支氣管炎，患兒有咳嗽、喘息癥狀，查體雙肺可聞及喘鳴音，需考慮該病的可能，但患兒聽診雙肺同時聞及細濕啰音，暫不支持，觀察患兒病情變化，待肺CT回報后協診。 2.支氣管哮喘：患兒既往反復喘息病史，幼時反復濕疹病史，多種食物過敏史，本次發病以咳嗽、喘息為主要癥狀，查體雙肺可聞及細濕啰音及喘鳴音，需考慮該病的可能，待觀察患兒病情變化協診，必要時行肺功能等檢查進一步明確診斷。
【診治經過】
入院后予頭孢替唑靜點抗感染治療，多索茶堿靜點、硫酸特布他林霧化平喘，復方異丙托溴銨、布地奈德、乙酰半胱氨酸泵吸緩解呼吸道癥狀。治療第2天，予重組人干擾素a-1b霧化；患兒有發熱癥狀，查體觸及多發頸部腫大淋巴結，見扁桃體I度腫大，表面充血，結合入院查EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣殼抗原IgG、EB病毒衣殼抗原IgM均高于正常，故診斷EB病毒再感染成立，予更昔洛韋靜點；治療第3天，患兒出現嘔吐、排稀水便的癥狀，補充診斷胃腸功能紊亂成立，予酪酸梭菌二連活菌膠囊口服調整胃腸道菌群，蒙脫石散口服止瀉，補液對癥治療；治療第4天，患兒嘔吐緩解，治療第5天，患兒現無發熱，排大便略成形，查體雙肺喘鳴音消失，患兒臨床癥狀及體征好轉，停多索茶堿靜點，重組人干擾素a-1b、復方異丙托溴銨霧化，予孟魯司特鈉咀嚼片嚼服改善呼吸道癥狀；治療第6天，患兒咳嗽較前略頻繁，恢復復方異丙托溴銨霧化治療，患兒口服蒙脫石散配合困難，給予蒙脫石散灌腸止瀉治療，適量補液對癥治療；治療8天，患兒呼吸道癥狀好轉，停特布他林霧化，患兒排便成形，且次數減少，停蒙脫石散灌腸治療；治療第9天，患兒聽診肺部啰音消失，復查血常規提示白細胞總數正常，分類基本正常，CKMB高于正常，ALT正常，患兒臨床癥狀及體征好轉，考慮疾病臨床恢復期，可出院。共入院治療9天，患兒好轉出院。
【診斷結果】
支氣管肺炎,EB病毒再感染,胃腸功能紊亂，心肌損害
【分析總結】
患兒生后反復呼吸道感染病史，多次喘息病史，此次來院有發熱的癥狀，查體見咽部充血，扁桃體I度腫大，表面充血，結合入院后查血常規提示白細胞總數正常，PCT及CRP均正常，EB病毒衣殼抗原IgM高于正常，提示存在病毒感染；患兒持續低熱，熱峰值較低，不排除細菌感染的可能。支氣管肺炎為兒童時期最常見的肺炎，臨床以為發熱、咳嗽、氣促、肺部固定中細濕啰音為主要表現，咳嗽特點：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰。患兒至今與父母及他人沒有語言交流，不排除生長發育遲緩的可能，可有免疫力較差，支氣管損傷恢復能力較差，排痰能力差，且患兒既往有反復喘息病史，可有病情反復或病情加重的現象，囑患兒家長勤拍背，多予患兒飲水，輔助患兒做好相應治療，以利排痰。在治療上，頭孢替唑抗感染的同時，加更昔洛韋靜點聯合用藥，并消化道對癥治療，呼吸道管理，病情逐漸好轉，無反復，檢查明確，治療及時有效。