1.病情介紹
患者XXX，女，53歲，2017.2.4入院。2月前因急性髓細胞白血病在我院接受化療，化療期間持續出現粒細胞缺乏伴發熱，合并血流感染（血標本培養結果為產ESBLs肺炎克雷伯菌）和肺部感染（細菌、真菌混合感染），經抗感染治療后（主要用藥為哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南西司他汀、去甲萬古霉素、伏立康唑、美羅培南、替考拉寧），血三系回升，體溫正常，但肺部感染灶未見明顯好轉，出院后繼續口服伏立康唑抗真菌治療。
患者為求下一周期化療入院，本次入院時無發熱、乏力、惡心嘔吐、胸悶氣短，無腹痛腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
否認“高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、糖尿病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，無重大手術、外傷史。曾輸注“B型RH陽性懸浮紅細胞及血小板”具體量不詳，無輸血反應發生，無獻血史，否認食物藥物過敏史，余系統回顧無明顯異常。
2.入院檢查
體格檢查：T：36.8℃， P：80次/分，R：20次/分，BP：115/70mmHg。雙肺呼吸音清、未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。可見重度貧血貌。
實驗室檢查：(1)血常規：WBC 1.11*10^9/L，HGB 88g/L，PLT 68*10^9/L，NEUT 0.34*10^9/L；（2）感染標記物：PCT：0.037ng/mL，CRP：19.6mg/L；（3）其他陰性結果：肝、腎功能無明顯異常；BNP：28.6pg/mL，心肌酶譜無明顯異常；電解質正常范圍；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋陰性；凝血功能、血脂、血糖正常范圍；尿常規、大便常規及隱血試驗陰性；腦脊液常規、生化正常范圍。
影像學檢查：考慮左肺上、下頁和右肺中、下頁炎癥。
3.入院診斷
急性髓系白血病
4.診療措施
4.1患者血常規檢查提示血三系低下，考慮仍存在輕度骨髓抑制，給予粒細胞集落刺激因子升白治療，并給予小牛脾提取物提高免疫力。
4.2患者上次出院時，肺部感染未完全治愈，出院后繼續服用抗真菌藥物，本次入院肺部CT示存在肺部感染，但患者無發熱，無咳嗽咳痰等呼吸道感染癥狀，給予甲磺酸左氧氟沙星0.2g q12h po+伏立康唑0.2g Q12h po。
5.病情變化
全身化療后第8天：昨日夜間出現發熱，最高體溫40.1℃，伴有畏寒寒戰，查體：重度貧血貌，瞼結膜蒼白，周身皮膚黏膜無出血點及瘀斑。患者骨髓抑制較重，粒細胞缺乏伴發熱，寒戰時留取血標本行病原學檢查，結果回示產ESBLs大腸埃希菌，停用甲磺酸左氧氟沙星，給予亞胺培南西司他汀1.0g Q6h ivgtt抗感染治療，轉入層流病房。
全身化療后第14天：昨日至今晨兩次發熱，體溫最高39.2攝氏度，伴畏寒，牙齦疼痛，無寒戰。查體：貧血貌，瞼結膜蒼白，周身皮膚黏膜陳舊性出血點及瘀斑，淺表淋巴結未觸及腫大，左側磨牙齒齦內可見局部淤紅腫伴壓痛。患者骨髓抑制仍較重，粒細胞缺乏伴大腸埃希菌血流感染，體溫正常后再次發熱，考慮陽性菌感染可能性大，經驗性給予去加萬古霉素（0.8g
q12h ivgtt）聯合應用。
全身化療后第18天：體溫最高37.4℃，患者目前抗感染治療后體溫明顯好轉，復查血培養，結果陰性，胸部CT平掃未見明顯異常，停用伏立康唑，等待骨髓造血恢復。
全身化療后第25天：體溫正常7天，造血功能恢復，生命體征平穩，出院。
6.體會與感悟
6.1 中性粒細胞缺乏伴發熱患者是一組特殊的疾病人群，由于免疫功能低下，炎癥的癥狀和體征常不明顯或難以發現，常常也無病原學陽性的培養結果，發熱可能是嚴重潛在感染的唯一征象，因此對于此類患者是否存在醫院感染，以及感染部位的判定往往存在困難。但是由于此類患者一旦發生感染，往往進展迅速，并且感染相關死亡率高，因此，在抗感染治療上往往比較積極，有時存在過度治療的嫌疑。
6.2 縱觀此患者的治療過程，病原學檢查可以更積極些，此患者的整個治療過程中，抗真菌治療沒有目標，抗真菌藥物的應用及停用，沒有依據。2月23日，經抗革蘭陰性菌治療后，體溫正常后再次發熱，考慮革蘭陽性菌感染可能性大，此時并未留取有效的標本送檢，經驗性加用的去甲萬古霉素依據顯得不夠充分。
6.3 患者感染癥狀好轉后，仍處在粒缺期（WBC 0.5*10^9/L，NEUT 0.11*10^9/L），治療上仍維持原抗細菌感染方案（亞胺培南西司他丁+去甲萬古霉素），停用了抗真菌藥物，此時患者體溫已恢復正常，血培養陰性，胸部CT未見明顯異常，此時應降階梯治療。
6.4 注重感控防護工作，此患者中性粒細胞缺乏期發生院內的血流感染，考慮病原體的來源及患者情況，應重點關注以下幾個方面：急性白血病患者，由于各方面原因，往往留置有中心靜脈導管，在粒細胞缺乏期間，應警惕由導管途徑導致的血流感染，應嚴格落實導管相關血流感染的各項防控措施。患者及陪護人員的宣教工作：粒缺期患者由于免疫功能極差，極易發生口腔的真菌感染、肛周感染，因此應針對患者的飲食及個人衛生情況加強宣教，并鼓勵患者適度活動，合理膳食、多食易消化食品，減少便秘的發生。病房每日定時通風。口腔及肛周護理：督促患者每次進食后溫水漱口，預防口腔感染。保持大小便通暢，便后避免使用材質較硬的紙張清潔肛周，并用溫水清洗等。保護性隔離：嚴格落實各項保護性隔離措施，有條件者轉入層流病房。