臨床病情變化多端。腎結石是泌尿外科常見疾病，但有些時候，腎結石并不是原發疾病，而是某種疾病的初期表現形式。
當腎結石疼痛時，人們第一時間想到的是緩解，而不是追究腎結石產生的原因，不從根源上解決問題始總是臨床診斷與治療的一個陷阱。腎結石是如何引起的？是什么原因引起的？
為了解答上述問題，下面結合筆者在省級醫院進修遇到的病例進行思索：
男患，51歲，農民。4年前因腎結石就診，在院外多次行體外碎石術治療，未愈。
難以忍受的腰腹痛，令患者多方求治，除腎結石外，院外檢查發現患者腎功能異常，腰椎CT示腰4-5椎間盤膨出。
腎結石與腰椎病都可引起腰痛，二者癥狀疊加導致臨床癥狀遷延不愈。至此，似乎完全可以解釋患者難治及其全部表現。
一波未平一波又起！
患者近2月多來出現新的情況，自覺口渴、多飲，一日飲水約8000-10000毫升，多尿，24小時尿量計約8000-9000毫升。發病無明顯誘因，無多食、頭痛，腹瀉癥狀，亦無明顯消瘦。10天前出現全身乏力，納差，腿痛輾轉省級醫院就診。
突然而至的多尿表現，是新發尿崩癥的癥狀還是與腎結石有聯系？按照“一元論”觀點，患者腎結石未愈，新發多尿，都是泌尿系統疾病表現，腎結石的并發癥，更多的是由結石引起的梗阻性腎病或阻塞性尿路病。梗阻性腎病常為單側性，但不少情況也可以是雙側性。尿路梗阻通常是造成梗阻性腎病的重要原因。如果該梗阻并未影響到腎實質時一般并不稱為梗阻性腎病，而稱為阻塞性尿路病。造成尿路梗阻主要原因有輸尿管本身，以及輸尿管以外兩大類。輸尿管本身又分為腔內梗阻，以及輸尿管壁障礙所致兩大類。結石為腔內梗阻最常見原因，可發生在輸尿管任何一處但以自然轉折或狹窄處最多，也可在腎內的小管腔內。但是無論梗阻性腎病還是阻塞性尿路病，臨床表現已少尿為主。大部分患者梗阻并不十分完全，因此也可呈多尿癥狀。
如此多尿，讓人也不得不考慮是否患有尿崩癥。
下面為入院后接診醫生的查體情況：
入院查體：體溫36.8°C，血壓110/90mmHg。慢性病容，精神萎靡不振，自主**，查體合作。頭面頸未發現異常，心肺（-）。腹部平坦，腹壁軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙側腎區叩痛（+），腸鳴音正常。雙下肢脛前觸痛，無浮腫。神經系統查體無異常。
雙側腎區叩痛（+），其體征線索強烈支持腎臟疾病。有待完善輔助檢查，指導診斷。
入院后完善檢查，尿常規：PH6,比重1.009，蛋白+，潛血++，余（-）；尿本周氏蛋白（-）;肝功輕度損害，腎功：尿素氮15.85mmol/L,肌酐234.20umol/L，甲狀旁腺素
(PTH)2838pg/ml(15.0-65.0)；鉀3.35mmol/L，鈉130.1mmol/L，氯化物106mmol/L，鈣3.89mmol/L，磷1.71mmol/L，血尿酸462umol/L，抗O及類風濕因子正常。B超示雙腎體積增大，腎實質彌漫性損害及腎內多發性結石；頭顱CT未發現異常。骨盆正位及腰椎正側位片骨密度減低，腰椎4-5椎間盤膨出，骶椎隱裂。
輔助檢查頭顱CT未發現異常，可以排除中樞性尿崩癥；系列檢查提示，患者有肝腎功損害、高鈣危象、骨質疏松、雙腎內多發性結石。值得注意的是，甲狀旁腺素 (PTH)高達2838pg/ml(15.0-65.0)；強烈提示甲狀旁腺功能亢進。
請內分泌科會診。甲狀腺觸診發現于左葉下極有一約3.5x3cm大小包塊，表面光滑，質韌。予以甲狀腺CT檢查，提示甲狀腺左側葉后自甲狀腺上級到胸骨柄上緣見一類圓形低密度灶，最大截面積約為2.5x3cm，增強后呈輕度強化，氣管左側壁輕度受壓，掃描野內頸部及縱膈淋巴結未見明顯增大。雙手、脛腓骨正側位片骨質疏松。
重新閱讀原來頭顱CT報告為顱骨內外板變薄，呈現黑白相間的沙粒狀影；雙側脛腓骨X線片提示骨質疏松，可見層狀骨膜反應。
綜合分析患者的資料，本例符合原發性甲旁亢的診斷。本例一系列復雜的臨床表現是由于甲狀旁腺腺瘤自主性地分泌過多的PTH，不受血鈣的反饋作用，使血鈣持續增高所致。由于高鈣血癥不能及時糾正，誘發高鈣危象，繼發高鈣性腎病，非少尿型腎衰（即腎性尿崩癥），肝功損害、骨質疏松。
積極處理高鈣危象，補液、血液透析治療10天，請外科會診，轉外科手術治療。術后診斷：甲狀旁腺腺瘤。原發性甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺危象合并高鈣危象，高鈣性腎病、肝腎功損害、骨質疏松、腎結石。
透過這個病例，有一些存在的問題值得深思：看病的過程反映了應該詳細體格檢查的重要性、科室會診的必要性和正確評估影像學資料的臨床現實意義。
原本以為患者是一個單純腎結石的病例，最后多個診斷屬于危急重癥表現，發現不及時，均能危及患者的生命。令人大感意外是腎結石竟然不是最終診斷。腎臟居然成了“替罪羔羊”！可以認為腎結石是本例甲旁亢發病的首發表現，甲旁亢既是腎結石難治的原因，也是腎結石的背后推手！
甲狀旁腺腺瘤引起的甲狀腺危象與高鈣危象非常少見，屬于急危重癥之一，容易漏診[1]。建議對于腎結石起病，出現多尿、骨質疏松、乏力、腿痛等癥狀的患者應該考慮此病的可能。臨床醫師應能迅速對此病作出診斷，查明病因，及時治療，解除甲狀腺危象及高鈣危象狀況，以減少死亡率。同時及時成功的甲狀旁腺切除手術能迅速改善臨床癥狀，減少復發，改善預后，提高生命質量。
現在回答文章開始提出的問題：腎結石是如何引起的？是什么原因引起的？
腎結石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態，析出結晶并在局部生長、聚積，最終形成結石。影響結石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣和職業與結石的形成相關。機體的代謝異常（如甲狀旁腺功能亢進、皮質醇增多癥、高血糖）、長期臥床、營養缺乏（維生素B6缺乏、缺鎂飲食）、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結石形成的常見病因。
參考文獻
謝君輝，龔新征，余學鋒.甲狀旁腺瘤合并高鈣危象兩例的診治.中華內分泌代謝雜志，2012,28（5）:439-440