病例[1]：患者，女，74歲，因“上腹隱痛不適半年，伴惡心嘔吐20天”入院。一周前行胃鏡檢查：胃炎">萎縮性胃炎伴。尿酮體150mg/dL。給予頭孢類抗生素、甲氧氯普胺、法莫替丁治療，癥狀緩解不明顯。近半年消瘦5kg，有怕熱、心悸等癥狀，但無明顯進食亢進、易激動等癥狀。病程中大小便無明顯異常。
既往體健，否認高血壓，糖尿病，肝炎，結核等病史。家族中其他成員無甲亢，糖尿病史。查體：精神萎靡，反應遲鈍，體型消瘦，皮膚鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓（3cm），對光反射靈敏。雙肺無異常，心率：90次/分，率齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及左下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌張力高，雙側巴氏征陽性。
輔檢：血尿糞常規及肝腎功基本正常，血沉，凝血，腫瘤標志物正常。腹部增強CT示：①肝內多發小囊腫；②左腎小囊腫；③右腎盂內鈣化點；④腹膜后淋巴結腫大。頭MRI未見異常。甲功：FT3 4.4pg/mL，FrT4 2.22ng/dL，T3 2.0ng/mL，T4 11.4μg/dL均升高，TSH 0 μIU/m L減低。甲狀腺超聲：雙側甲狀腺多發囊實性占位性病變。
治療：予抑酸，保護胃黏膜，營養對癥支持治療，患者嘔吐仍未緩解，每日嘔吐3-4次，非噴射狀，為胃內容物，不伴頭暈，頭痛，視物旋轉，耳鳴等癥狀。請內分泌科會診，考慮甲亢診斷成立。予甲巰咪唑片10mg 3次/日，普萘洛爾10mg 4/日等，治療1周左右，患者上腹疼，嘔吐癥狀明顯緩解。
分析：入院后予抑酸保護胃黏膜，營養對癥支持治療，嘔吐癥狀緩解不明顯，因此嘔吐不能用胃炎解釋。病程中無發熱，頭痛，嘔吐不呈噴射狀，頭顱MRI正常，不能用顱內病變解釋。嘔吐時不伴有視物旋轉，耳鳴等，也不能用前庭，耳蝸病變解釋。入院前尿酮體：150mg/d L，入院后復查尿酮體正常，也不能用糖尿病酮癥解釋腹痛。經甲硫咪唑，普萘洛爾等治療后，患者嘔吐，腹痛癥狀明顯緩解，可證實與甲亢有關。
甲狀腺功能亢進癥（甲亢），是臨床上常見的內分泌疾病，是由多種病因導致甲狀腺激素（TH）分泌過多所致的機體神經系統、循環系統、消化系統、心血管系統等一系列高代謝癥候群，以及高興奮癥狀和眼部癥狀臨床綜合征。由于其臨床表現變化多樣，涉及多個系統，部分患者表現不典型或僅某一系統癥狀為主，而無明顯突眼、手顫、甲狀腺腫等癥狀，易被誤診、漏診。據文獻報道，誤診率極高達 80.8%[2]。淡漠型甲狀腺功能亢進癥，為甲亢的特殊類型，起病隱匿，多見于中老年人，缺乏甲狀腺中毒癥狀，常呈現不典型甲狀腺功能亢進癥[3]。往往以某一系統癥狀，尤其是消化系統和心血管系統癥狀為主要表現。
本病目前病因尚不明確，可能由于交感神經對甲狀腺激素不敏感以及兒茶酚胺耗竭所致，甲狀腺激素尚可興奮心肌腺苷環化酶活性，增加β受體的數目和心房的應激性，增加心臟的負荷。由于甲狀腺激素有氧化產熱作用，可直接作用于消化道黏膜，胃腸道對過高的甲狀腺激素反應遲鈍，因此，患者表現食欲欠佳、腹瀉、消瘦、惡心嘔吐；加上甲亢長期得不到治療，導致機體嚴重消耗。若以嘔吐為主要表現者，則認為是甲狀腺激素刺激了頸靜脈竇和主動脈弓的化學感受器。有人觀察到，上段胃腸道蠕動明顯減弱與低鎂血癥有關[4]，后者可直接作用于支配上段胃腸道平滑肌的自主神經并導致嘔吐。患者呈現消耗體質，經抗甲狀腺藥物治療取得了明顯療效。
老年人不典型甲亢的主要臨床特征為：
1.心臟型：在部分老年甲亢患者中，常以心血管系統的異常表現為主訴，如心悸、胸悶、心前區痛等。心律失常以房顫為多見。而其他甲亢癥狀不典型，有心房顫動的老年患者易發生心力衰竭，其機制在于甲狀腺激素與兒茶酚胺有許多共同生理作用，甲亢使兒茶酚胺反應加強，氧耗增加，興奮性增強，發生房性心律失常，長時間可發生甲亢性心肌病，易被誤診為冠心病、高血壓心臟病、心力衰竭、擴張型心肌病等。
2.胃腸型：老年性甲亢以消化道癥狀為唯一首發癥狀也多見，腸蠕動增強引起腹瀉，易誤診為腸炎；也常見食欲減退、惡心、嘔吐，伴體重下降等。
3.消瘦型：以消明顯瘦為主訴就診，常誤診為惡性腫瘤。
4.淡漠型：呈現出神志淡漠，反應遲鈍、嗑睡或昏迷、心率不快、厭食、怕冷、抑郁等與一般甲亢相反癥狀。
5.精神障礙型：出現精神病樣癥狀，如多疑、躁狂、幻覺、妄想等。
6.肌病型：甲狀腺肌病為老年人甲亢另一顯著特征，發作時多有低血鉀，可能由于K+過多轉移至細胞內所致。甲亢時，甲狀腺激素增加 Na+－K+－ATP 酶活性有關，易誤診為周期性麻痹，表現為蹲、坐時不能起立，甚至行走困難。
7.其他：以肝功能損害，甚至黃疸為主要表現。
本病臨床表現缺乏特異性，而老年人組織反應性及增生性減弱，組織老年性萎縮，而心血管、消化、神經系統表現比年青人甲亢更多見，加上老年人常患有其他疾病，可與各種疾病癥狀交叉混淆在一起，難以分辨，極易漏診、誤診[5]。如本例患者表情淡漠、反應遲鈍、精神疲倦、行動遲緩等神經癥狀，易誤診為植物神經功能紊亂及神經系統疾病。體重減輕、嘔吐、腹瀉者易誤診為惡性腫瘤疾病。臨床應仔細詢問病情，以消化道或心血管系統等為首發癥狀的老年患者，在除外其他相關系統疾病的同時，需重視檢查甲狀腺功能，及早作FT3、FT4、TSH及甲狀腺131I攝取率峰值測定，及早發現治療，以免發生甲狀腺危象。
參考文獻
[1]謝靖,范如英,韓英. 以腹痛、嘔吐為主要表現的淡漠型甲亢1例[J].中國醫藥指南,2012,10(1):232-234.
[2]陳勇平,梁玉楓. 淡漠型甲亢以腹痛為主要表現一例[J].海南醫學,2010,21(23):85-86.
[3]Wu W,Sun Z,Yu JA.Clinical Retrospective Analysis of Factors Associated with Apathetic Hyperthyroidism[J].Pathobiology,2010,77(1):1448-1449.
[4]Mooradian AD.Asymptomatic hyperthyroidism in older adults:isit a distinct clinical and laboratory entity[J].Drμgs Aging,2008,25(5):65-66.
[5]王玉霞,吳志香.淡漠型甲狀腺功能亢進癥27例誤診分析[J].現代預防醫學,2011,38(2):384-385.