圖5 溶栓后2小時ECG：抬高的ST段很快回到等電位線
圖6 溶栓后次日ECG：SⅠQⅢ消失，心率減慢，下壁及前壁導聯T波倒置
【討 論】
急性肺栓塞特別是大面積肺栓塞常出現類似冠心病，特別是心肌梗死的ECG表現，如V1～4T波倒置等。程顯聲等報道42.3%的急性肺栓塞患者ECG表現為V1～4T波倒置。Ferrari等報道85%的大面積肺栓塞患者出現V1～4T波倒置，而19%的非大面積肺栓塞患者ECG表現為V1～4T波倒置。這種ECG變化易導致急性肺栓塞誤診為心內膜下心肌梗死。而急性肺栓塞ECG表現為下壁或胸前導聯ST段抬高者非常少見，極易誤診為心肌梗死。
本例患者有明確的肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成病史，住院期間突發暈厥、呼吸困難、休克、低氧血癥和右心負荷增加，診斷為急性大面積肺栓塞。值得注意的是患者發病時ECG表現為STⅡ、Ⅲ、aVF、V1～4弓背向上抬高0.1～0.4mV，極易誤診為ST段抬高急性心肌梗死。
但分析其發病全過程以及心電圖的特征仍可與急性ST段抬高性急性心肌梗死相鑒別：①既往有肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成病史，突發氣短、暈厥，嚴重低氧血癥；②以呼吸困難為主，而無胸痛等癥狀；③雖然ECG表現為STⅡ、Ⅲ、aVF、V1～4弓背向上抬高0.1～0.4mV，但與發病前ECG比較仍可發現急性肺栓塞特征性的ECG改變，如Ⅰ導聯出現S波，Ⅲ導聯出現Q波，呈SⅠQⅢ型、不完性右束支傳導阻滯、竇性心動過速、電軸右偏等；④超聲心動圖提示右心室擴大，肺動脈高壓，而無室壁運動異常。
急性肺栓塞出現類似急性心肌梗死的ECG表現，其機制尚不清楚，可能與急性大面積肺栓塞引起肺動脈壓力急劇升高、右心室室壁張力升高、心肌耗氧量增加、心搏出量減少和冠狀動脈供血降低有關，最終導致心肌缺血損傷。
心電圖是最簡單、方便的檢查手段，使用恰當有助于診斷急性肺栓塞，否則成為誤診的依據。多數急性肺栓塞患者心電圖能找到特征性改變，要仔細識別心電圖的細微變化特別是動態變化。急性肺栓塞特征性ECG改變如：Ⅰ導聯出現S波；Ⅲ導聯出現Q波和T波倒置；呈SⅠQⅢTⅢ；Ⅰ導聯S波的動態變化意義更大；V1和V3R-5RS波有挫折和粗頓；右束支傳導阻滯；竇性心動過速；電軸右偏；順鐘向轉位等。
此外，超聲心動圖提示右心擴大、肺動脈高壓將有助于提示肺栓塞，但心臟超聲正常不能排除急性肺栓塞。
臨床上如果患者存在以下因素時應疑診急性肺栓塞，并進行相應的檢查：①既往存在DVT病史或DVT的易患因素。②癥狀多以勞力性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者有胸痛，隨呼吸可加重。③動脈血氣為低氧、低碳酸血癥。④冠脈造影正常的勞力性胸悶、氣短患者。⑤不明原因的D-二聚體升高。
本例患者突發意識喪失，病情危重，盡管無法行肺動脈CT造影檢查確診，但臨床醫師根據患者發病前VET病史、動脈血氣特點、心電圖和超聲心動圖的變化等綜合判斷，考慮為急性肺栓塞再發，患者屬大面積肺栓塞，明顯影響血流動力學，應選擇盡快靜脈溶栓治療，以恢復血流動力學。