剖宮產后陰道試產( trial of labor after cesarean delivery， TOLAC) 及其并發癥成為目前的產科熱點 問題。目前文獻報道， TOLAC 的成功率約為 60% ～ 80% ［1］ 。子宮破裂是 TOLAC 的嚴重并發癥，發生率 0．4%～0．9% ［2］ 。子宮破裂在組織學上分為子宮瘢 痕裂開和完全性子宮破裂兩類［3］。子宮瘢痕裂開， 即為子宮不全破裂，指子宮肌層已分離，但漿膜層尚 完整，胎兒肢體及羊膜腔內容物未進入腹腔。子宮 不全破裂臨床上多于瘢痕子宮剖宮產手術中發現， 常無明顯臨床癥狀，母兒結局多較好。完全性子宮 破裂是指子宮肌層及漿膜層全部裂開，胎體或附屬 物部分或完全進入腹腔。隨著 TOLAC 開展的日益 增多，在產程中應及時甄別子宮破裂的先兆，及早處 理，改善母兒結局。一旦子宮破裂發生，處理不當可 導致產婦大出血、子宮切除及新生兒的窒息甚至死 亡等不良結局。本研究旨在探討 TOLAC 過程中出現子宮破裂的高危因素及早期識別，為 TOLAC 過程 中出現的子宮破裂提供診治經驗，改善母兒結局。
1 資料與方法
1．1 一般資料 回顧分析 2016 年 1 月至 2018 年 10 月在浙 江大學醫學院附屬婦產科醫院行 TOLAC 的孕 28 周以上孕 婦 841 例，其中 6 例( 0．71%) 發生子宮破裂，分析 TOLAC 過 程中子宮破裂的高危因素及早期臨床表現。本研究經患者 知情同意，并獲醫院倫理委員會批準。
1．2 研究方法 收集并分析總結 TOLAC 過程中子宮破裂 產婦的臨床資料，如年齡、體重指數( body mass index， BMI) 、 孕周、生育史、前次剖宮產原因及術式等產科因素，本次妊娠 分娩的臨床特點、檢查結果、診斷治療及妊娠結局。
1．3 統計學處理 采用 SPSS 16．0 統計軟件。通過平均數、 中位數、頻數及率進行數據描述。
2 結 果
2．1 臨床特點
6 例產婦的平均年齡為( 33．17±3． 97) 歲， BMI 為( 26．4±2．4) kg/m2( 病例 1～6 分別為24．23、 26．84、 25．39、 25．51、 25．39、 31．04kg/m2) ，發生 子宮破裂的中位孕周為39+4周( 38+4 ～40+4周) ，臨產 前瘢痕厚度為( 1．2±0．2) mm，前次剖宮產時間間隔 的中位數為 7 年。前次的剖宮產指征，分別為羊水 過少( 病例1) 、胎兒窘迫( 病例2、病例5) 、頭盆不稱 ( 病例 3) 、臀位( 病例 4) 、巨大兒( 病例 6) 。前次的 剖宮產子宮肌層縫合方式:病例 2、病例 6 為鎖邊縫 合，病例 3 不詳，其余 3 例均為單層連續縫合。病例 1 為縮宮素催產，病例 6 為水囊引產，其余 4 例均為 自然臨產。除病例 3，其余 5 例產婦試產過程中均 接受分娩鎮痛。6 例子宮不全破裂的產婦中， 4 例為 第一產程中子宮不全破裂中轉剖宮產， 1 例為第二 產程中出現胎心頻繁晚期減速產鉗助產，產后出血 行剖腹探查( 病例 1) ， 1 例為平產后產后出血，剖腹 探查發現的子宮不全破裂( 表 1) 。
2．2 診斷及治療
子宮不全破裂典型的臨床癥狀 以胎心變化最為常見，其次為血性羊水、瘢痕部位疼痛及產后出血。4 例產程中出現胎心減速，其中 2 例頻發變異減速， 1 例見延長減速并發血性羊水， 1 例見重復晚期減速; 1 例表現為產程中的持續性下 腹疼痛，胎心偏快; 1 例表現為平產后 2h 內的產后 難治性出血。6 例均行剖腹探查，術中均見瘢痕處 肌層缺失，僅剩漿膜層;其中 3 例出現子宮瘢痕的延 裂。6 例均行子宮瘢痕裂開處的修補縫合，無一例 切除子宮( 表 1) 。
2．3 妊娠結局及母兒預后
6 例子宮不全破裂處理 及時， 4 例急癥中轉剖宮產孕婦從決策至胎兒娩出 時間為( 32．5±10．3) min，未出現新生兒窒息。產后 出血量中位數為 900ml( 200～3000ml) ，其中 4 例行 輸血治療。6 例患者術后情況穩定，產后恢復良好， 住院時間中位平均數為 7．5 天( 4～8 天) ，無一出現 產褥感染、切口愈合不良、子宮切除等嚴重并發癥 ( 表 2) 。
3 討 論
目前我國剖宮產率＞30%，部分地區甚至超過 50% ［4］ 。隨著我國計劃生育政策的調整，有再生育要 求的婦女中約 50%可能有剖宮產手術史。瘢痕子宮 孕婦再分娩時將面臨再次剖宮產或 TOLAC。鑒于重 復剖宮產的并發癥及手術風險，成功的 TOLAC 有著 更好的母兒結局及經濟效益，有效降低剖宮產率。 2017 年的 ACOG 關于 TOLAC 的指南認為，大部分有 過一次子宮下段剖宮產史的產婦可考慮 TOLAC［5］。 嘗試 TOLAC 應完成充分準確的評估，包括本次妊娠胎兒大小、孕母骨盆條件等母兒情況; 前次剖宮產情 況，如前次剖宮產的指征、子宮縫合方式。本研究中 發生不全破裂產婦的前次縫合方式以單層連續及單 層鎖邊縫合較多見。文獻報道，單層鎖邊縫合較雙 層縫合的子宮破裂發生風險上升近4 倍［6］。提示臨 床工作中可嘗試雙層縫合以減少 TOLAC 發生子宮 破裂的風險。 子宮破裂一直是 TOLAC 最嚴重的并發癥，增加 子宮切除及新生兒并發癥的風險，甚至導致產婦與 胎兒死亡［7］。我院 TOLAC 過程中發生子宮破裂率 為0．71%，均為不全破裂，尚未發展至完全破裂造成 不良的母兒結局，這與早期識別不全破裂征象密切 相關。TOLAC 子宮破裂的臨床表現多不典型，早期 臨床癥狀無明顯特異性。2016 年中華醫學會專家共 識［8］提出，胎心監護異常是 TOLAC 子宮破裂早期最 常見的臨床表現。胎心監護異常的表現形式各異， 也可存在多種異常并存。
McPherson 等［9］研究提示， 子宮破裂出現的胎心減速不具有特異性，可能出現 多種異常胎心監護圖形共存。在子宮破裂早期，基 線變異消失、不同程度的變異減速相對較多見，隨著 子宮破裂的進展，可出現重復晚期減速及持續的延 長減速［10］。本文 5 例子宮不全破裂患者存在產程中 胎心監護的異常表現，可見頻發變異減速，延長減速 及重復晚期減速，同時也有病例表現為持續的胎心 偏快。此外 TOLAC 過程中一些不典型的子宮不全 破裂癥狀，如持續性的下腹隱痛、原因不明的產婦心 率加快、陰道流血或血尿都應引起重視。考慮不全 子宮破裂時，應結合胎心監護及產程情況，盡快終止 妊娠。 在 TOLAC 的不同階段都有發生子宮破裂的風 險，這增加了早期診斷的難度。不少子宮不全破裂 往往是試產失敗后中轉剖宮產或產后剖腹探查過程 中才得以確診。李航等［3］認為，超過 90%的子宮破 裂發生于產程中( 宮口 4～5cm 時子宮破裂發生率最 高) ，約 18%子宮破裂發生于第二產程，約 8%于產后 才被發現。本研究中 5 例出現產程中的不全破裂， 其中 3 例為進入活躍期后出現胎心減速， 1 例為潛伏 期宮口 4cm 出現胎心變化， 1 例在第二產程中出現陰 道流血，頻發晚期減速，及時產鉗助產終止妊娠。2 例在產后 2h 內出現難治的產后出血考慮子宮不全 破裂行剖腹探查。故對于 TOLAC 患者，不僅應加強 產程中異常臨床體征的監測，更應警惕產程完成后 存在的子宮不全破裂，以免產后出血進展，錯過最佳 救治時機。 子宮不全破裂的術中處理應根據子宮破裂程 度、部位、出血情況、有無感染，結合產婦生命體征、 保留子宮意愿等綜合評估。對于生命體征平穩，子 宮破裂口整齊，出血較少，無明顯感染征象，應首先 考慮行子宮裂口修補; 若裂口水腫質脆，有感染征 象，則應考慮行子宮次全切除術;若產婦大出血難以 糾正，生命體征不穩定，子宮裂口延伸至宮頸甚至陰 道壁，修補困難，應立即行全子宮切除術。本研究中 6 例患者子宮破裂破裂部位大多發生于子宮瘢痕處， 瘢痕處的肌層缺失，僅剩下漿膜層，因發現較及時， 未發生完全子宮破裂，避免了嚴重的母兒并發癥。
本研究中 3 例術中探查破裂口較整齊，無明顯延裂， 未發生感染，行子宮修補術，術后傷口愈合良好。例 1 術中探查子宮下段肌層缺損延伸達宮頸內口，間斷 縫合折疊漿膜修補裂口，碘仿紗條宮腔填塞止血。 例 2 術中探查僅剩漿膜層，切開后下段活動性出血洶涌，見子宮瘢痕裂傷往后下延伸達宮頸上方穹窿 內側，經陰道協助止血后完成裂傷修補。例 4 出現 瘢痕向下延裂至宮頸外口處，界限模糊，水腫明顯， 因產婦保留子宮意愿強烈，行子宮修補術，術中出血 1000ml。 子宮不全破裂如處理及時，大多母兒結局較好， 本研究中 6 例子宮不全破裂產婦處理均較及時，啟 動急診剖宮產至胎兒娩出平均時間為 32min，未發生 胎兒及孕母嚴重的不良圍產結局。臨床工作不僅需 關注 TOLAC 過程中的子宮不全破裂的早期跡象，更 應加強緊急剖宮產流程的培訓及演練強化。
綜上所述，子宮破裂是 TOLAC 過程中的危急重 癥，處理不當易導致嚴重的母嬰不良結局。TOLAC 中子宮不全破裂的臨床癥狀不典型，臨床工作中更 應引起重視，做好預防及應對處理。對于有 TOLAC 意愿的產婦，應加強孕前孕期宣教、嚴格把控試產標 準，嚴密管理產程進展，提高早期識別能力，及早發 現子宮破裂征象，及時啟動產科快速反應程序，能大 大減少子宮破裂引起的相關并發癥，保障母兒安全。
參考文獻略。