癌癥怎么治？專家熱聊多學科診療團隊（MDT）應用

　　作為一名癌癥患者，尤其是晚期癌癥，其診斷和治療決策的復雜度、困難度，真的不亞于一場發生在他們身上的戰爭。先打哪里，再打哪里，何時出擊？不同戰場（分型）主要派什么兵（外科、內科、放化療）？戰爭一旦開始，兵種之間如何打配合？有限的費用如何分配？后方家屬如何支援？怎么打？才算贏？如果事前沒有一個整合的戰術，對于癌癥患者和家屬來講，這種經歷既讓人覺得不知所措，又讓人覺得混亂不堪，身心疲憊。

　　拿乳腺癌來講，無容置疑，它正在成為中國女性的頭號殺手，但可喜的是，乳腺癌也是目前國內治愈率最高，生存期最長的惡性腫瘤之一。不管是外科、內科、化療放療都能拿出高質量的循證醫學證據。

　　在臨床實踐中，多學科診療團隊（MDT）的應用早已確立了在腫瘤治療中的重要地位。也早已在各大專科醫院也相繼開展的，它可以提升癌癥患者的生存，獲得正確的診斷和治療的方案，以及更遵循指南的治療方案，同時大幅節省費用，尤其是外地赴北上廣就醫的患者，省心省力，可以把精力集中在應對癌癥上，避免重復就醫或在各科室不同意見之間徘徊，有利于爭取到治療的最佳時機。

　　那么現在的MDT究竟進展如何？患者究竟能不能切實體會到MDT帶來的獲益呢？ 醫生是否能更深刻的理解并嚴格執行MDT的流程？近日，由羅氏主辦的“改善腫瘤醫療服務 中國行動”項目在廣西南寧啟動。《醫師報》記者有幸聆聽來自三位不同視角的專家，他們分別從各自的角度探討多學科團隊（MDT）的獨到感悟。

　　討論嘉賓

　　廣西醫科大學附屬腫瘤醫院副院長

　　蘇丹柯 教授

　　廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科主任

　　莫欽國 教授

　　中山大學腫瘤內科乳腺病區主任

　　王樹森 教授

　　1、“多學科討論和MDT是有本質的區別，MDT不是幾個醫生坐在一起就是MDT了，也不是人湊齊了就算MDT了。基層醫院或小醫院根本不具備開展MDT所需要的多學科人才。這注定MDT在我國只有在能提供腫瘤患者所有相關診斷的治療的大型三甲醫院開展，沒有亞學科，這個MDT是假的MDT。”蘇院長開門見山的講到。

　　癌癥的治療和管理模式的變化，部分原因是癌癥的診斷和治療變得越來越復雜，亞專科分工越來越細，并且癌癥治療的發展也越來越快。一些癌癥，每個專科醫生很難全面深入的了解癌癥的所有診斷和治療方式。這些進步增加了個體患者治療決策的復雜性，并加強了以多學科團隊方式進行決策的必要性。

　　在蘇院長的帶領下，廣西醫科大學附屬腫瘤醫院已建立10個MDT團隊專業，分屬不同領域的瘤腫。但專家多了，意見難免有分歧，如何做到統一意見，蘇院長表示流程和主心骨一個都不能少。MDT中的 “四定”原則（定病種、定時間、定地點、定專家團隊）是核心，每個團隊都要有首席專家，首席專家就是決策者，要保證MDT有序進行。

　　“四定”原則中，最重要的就是“定專家”，MDT團隊里面包括內科、外科、放療、影像、病理等這些主要亞專科，每個科室的所屬專家是固定在MDT的團隊里面。比如說乳腺癌開展MDT，首席專家一定是對乳腺癌最有研究的，然后根據患者的病情和需求推薦癌癥的影像診斷、病理診斷、外科手術、放療、化療、介入等診斷和治療領域亞學科專家。蘇院長強調，專家團隊的人員一定是固定的，其他人不能隨意參加，這是保證醫療質量的前提。

　　通過與蘇院長短暫的接觸，可以感受他作為腫瘤專科醫院的院管專家對MDT模式的認可和遵循。MDT需要這樣一位成熟的領導來營造民主的氣氛，允許開放性和建設性的討論，并最終形成患者滿意的個性化診療方案。

　　2、 王樹森教授在乳腺癌內科臨床工作近20年，可以說是見證了我國乳腺癌內科診療發展最快的20年。“近年來，在乳腺癌領域，不僅提倡手術、放療、影像、病理科醫生共同參與，甚至需要一些分子病理，基因檢測領域的專家一起參與。使得乳腺癌患者診斷初期對她本身，不僅是分期分型的判定，而且從疾病發生發展規律和愈后都有一個整體的判斷。使得患者獲得一個全面完善和最優的治療，這也是醫學發展到今天給患者帶來的獲益。”王教授感慨道。

　　是的，隨著新藥的開發，不斷地豐富著乳腺癌的治療手段，提高了腫瘤治愈率。1998年，第一個針對乳腺癌HER2陽性的靶向治療藥物問世，到現在過了20年，對于這個領域，不僅是曲妥珠單抗（赫賽汀）、帕妥珠單抗（帕捷特）聯合化療治療已經為患者構建起從起始的新輔助階段到術后的輔助中、乃至晚期治療中全程的HER2抑制管理，讓越來越多乳腺癌患者從治療中獲益，對我國乳腺癌的全流程規范化診療具有積極的意義。同時還有PD-L1，小分子的抑制劑都進入到乳腺癌臨床實踐當中，非常多的證據已經證實這些藥物的應用不僅可以提高早期HER2陽性乳腺癌的治愈率，而且可以大大的延長HER2陽性的晚期乳腺癌的生存。

　　一名合格的腫瘤科醫生，一定不能只從治療的視角出發，更應該有將患者作為一名“全人”的理念。作為首診醫生不僅考慮治療的因素，還考慮患者生活質量的因素，比如晚期乳腺癌，有骨轉移的患者，癌痛是首要關注的癥狀，MDT團隊中可以通過治療疼痛改善，生活質量就提高。多項研究已經表明，接受MDT改善了癌癥患者的生存質量。

　　3、“接受MDT診斷和治療的患者，得到的是規范化、最新、整合的治療方案。而沒有MDT討論和診療的情況下，醫生在診斷和治療的不同階段，將患者轉診/介紹到另一個不同專業的醫生治療。這種情況下，即使第一步接受的是規范化的治療，例如早期癌癥接受了手術治療，也不能保證下一步接受的是規范化的治療。”莫欽國教授直言。

　　莫教授是一名乳腺外科醫生，30多年的臨床實踐診療常常見到乳腺癌患者因沒有接受規范的診療而錯失最佳治療時間的患者而無法手術。

　　一般大城市三甲專科醫院或者三甲綜合醫院與縣市級的醫院相比，診療水平存在較大差距。特別是在乳腺癌靶向治療，很多醫生對新藥的認識不足，所以在臨床實踐中，對于新的最佳治療方案不能很好應用，導致首次治療效果不好，容易出現復發轉移。

　　中國絕大多數患者首診在基層醫院。所以我們今后目標，醫療資源要下沉，到基層推廣乳腺癌治療規范，利用專科醫院的優勢帶動基層醫院，這樣可提高基層醫生的診療水平，對腫瘤患者，特別是乳腺癌患者，在基層就可以得到規范的治療。