摘要
白甲是醫學術語，指甲板上出現白色病變。導致甲白色病變的機制尚不清楚。我們對1例白甲患者的病甲用掃描電鏡觀察，發現在白色病變甲板的下部有許多松解、明顯松解的分層。松解層由厚實、疏松、粗糙的角蛋白束互相纏繞組成。我們認為該松解層的結構變化與臨床上見到的甲白色病變有關。
引言
白甲是指甲的白色病變，分為四個亞型：點狀白甲、線狀白甲、部分白甲和全白甲。大多數研究集中在該病的病因學。由于醫學領域中廣泛使用的光學顯微鏡的局限性，導致白甲組織和結構的異常沒有得到足夠重視。為進一步了解白甲白色病變的機理，我們用掃描電鏡觀察了一例白甲患者。下面是病史和掃描結果。
病例報告
患兒男，11個月，白甲病史1月。無其它系統累及。無用藥史，家族史陰性。體檢示：雙手遠端指甲幾乎全部變白，白斑不超過甲板的前1/3（圖1），腳趾甲正常。血常規及尿常規正常。血清銅、鋅、鈣、鎂、鐵、鉛、鎘均在正常范圍內。用指甲刀剪掉了他左手中指遠端白色指甲和部分正常的腳趾甲，對剪下的指甲進行掃描電鏡觀察。標本在4℃溫度下，2%戊二醛中固定4 h，分別在30、50、70、80、90、100%乙醇溶液中脫水各15 min，然后在乙酸異戊酯中浸泡30 min，干燥后真空鍍金。正常趾甲板掃描電鏡顯示：甲板角質層致密，裂紋少（圖2 A-C）。掃描電鏡檢查白甲的豎切面顯示：甲板的下1/3-1/2部分有許多松解層，松解層中可見明顯的空隙。甲板上部致密（正常甲板）。松解層（異常甲板）與正常甲板之間存在明確的邊界（圖3A、B）。松脆層由厚、松解、粗糙的角蛋白束相互纏繞而成（圖3C）。
隨訪4個月，患兒指甲白斑消失。
討論
白甲是一種由于各種原因引起的甲白色病變。根據病變特點分為點狀白甲、線狀白甲、部分白甲和全白甲。白甲作為砷中毒的并發癥在1919年被Mees首次報道。白甲分為后天獲得性和遺傳性。獲得性白甲常與創傷、化療藥物、局部或全身感染、低鈣血癥、重金屬中毒、系統性疾病相關。遺傳性白甲可以是一種獨立性疾病或幾種遺傳性白甲綜合征之一。從病史和臨床表現來看，我們的患者獲得性部分白甲的診斷是明確的。原因可能是創傷，因為許多其它原因已被排除在外。然而，我們主要關心的是甲板為什么會呈現白色。根據光學原理，當物體反射所有可見光，就會呈現白色。正常甲板角質層成層排列，分為兩個獨立的單元，硬的背側甲板（DN）和軟的腹側甲板（VN）。DN表面相對光滑，而VN結構不規則,具有纖細的脊和槽。盡管有裂縫，正常甲板結構緊湊，無松解“層”。該結構對正常甲板至關重要，因為它允許光穿透，使甲下血管顏色可見（正常指甲顏色）。臨床上看到的白色是由于甲板結構異常導致甲下血管顏色不能顯現。這種異常的原因并不完全清楚。組織病理學檢查，甲白斑處常表現為角化不全和顆粒層異常。角化不全和擁有大的角質透明顆粒的顆粒層被認為與白甲的發生相關。然而，由于放大倍數的限制，廣泛應用于醫學領域的光學顯微鏡還不足以完全解釋甲的白色病變。Marcilly等（2003）用電子顯微鏡研究了1例白甲，并在甲白色部分發現松解的角蛋白束和胞內脂質。作者認為，松解的角蛋白束可能改變了對陽光的反射，也提出了脂質液泡在甲白色病變中的重要作用。我們用掃描電鏡來觀察，在白甲的下部分發現很多松脆的，明顯松解、游離的“分層”。松解的“分層”與其上方甲板邊界清楚，由粗大、疏松、粗糙的角蛋白束相互交織在一起，未發現脂質液泡，故認為松解層是白甲主要的結構異常，其引起臨床上的甲白色病變，此種結構的物理性質決定其不能被光穿透和反射所有可見光。
我們展示了1例白甲病例并進行了掃電鏡觀察，認為在白色甲板下面的松解層是臨床上所見甲白色病變的主要原因。