1 臨床資料
患者男， 50 歲。遼寧省農民，左上臂皮膚破潰 2 年。2 年前患者左上臂出現暗紅色皮損，表面逐漸 出現小血皰并破潰，有滲出，輕微痛癢。之后皮損緩 慢橫向帶狀擴展，以潰爛為主，曾在外院按照細菌感 染對癥處理無效。發病以來，患者無發熱，精神尚 好，二便正常; 否認外傷史、養魚史; 否認肝炎、結核 等疾病史;久居遼寧農村，有接觸柴火史，未有國外旅游史。體檢:一般情況良好，系統檢查未見明顯異 常。皮膚科情況:左上臂一橫向帶狀分布皮損，呈暗 紅色淺表性潰瘍改變，表面有結痂，上覆血性、膿性 分泌物，境界清楚，約 8cm×2cm 大小，左上肢未觸及 腫大淋巴結( 圖 1a) 。皮損組織病理示:表皮輕度增 生，真皮淺中層彌漫性淋巴細胞浸潤，伴有淋巴樣組 織細胞、嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及漿細胞，部 分區域小血管增多，提示炎性肉芽腫改變( 圖 2a) ;PAS 染色可見真皮中下層紅染的真菌孢子和星狀 體結構( 圖 2b ～ 2c) ，抗酸染色陰性。皮損分泌物 KOH 溶液直接鏡檢陰性，真菌培養有孢子絲菌生 長。診斷為皮膚固定型孢子絲菌病。給予患者口服 伊曲康唑 200mg/d，特比萘芬 250mg/d 聯合治療， 3 個月后皮損潰瘍愈合，但仍呈暗紫紅色浸潤斑塊改 變，表面有結痂( 圖 1b) 。遂調整為口服特比萘芬和 10%碘化鉀溶液( 10mL/次， 3 次/d) 聯合治療，之后 患者失訪。但 1 年半后患者再次就診，發現原皮損 絕大部分獲得痊愈，留有萎縮性瘢痕及色素沉著，但 在皮損橈側端仍有局限性皮損未愈( 圖 1c) ，由于患 者的經濟原因，對未愈皮損沒有再進行真菌學檢查。 患者自訴調整治療后服藥不規則，但在整個治療期 間無不良反應發生。
2 病原菌的實驗檢測
2. 1 表型鑒定
將培養物接種于馬鈴薯葡萄糖瓊脂( potato dextrose agar， PDA) 基斜面上， 28℃ 培養7 天后，轉種于 2 個平皿培養基上。一個為 PDA 平 皿，放入 28℃ 溫箱內孵育呈菌絲相菌落生長， 21 天 時菌落直徑為 4. 7cm，中央隆起呈淡褐色，周邊低平 呈乳白色，形成向心性皺褶，絨毛樣( 圖 3a) 。另一 個為含 0. 5% 葡萄糖的腦心浸汁( brain heart infusion， BHI) 固體培養基平皿，放入 37℃ 溫箱內孵 育呈酵母相菌落生長， 21 天時菌落直徑不足 1cm ( 圖 3b) 。菌絲相菌落制片進行棉蘭染色和 calcofluor white( CFW) 熒光染色，顯微鏡下可見兩種 類型分生孢子，一種為合軸分生孢子，梅花瓣樣產生 在菌絲頂端;另一種類型為無柄的分生孢子，褐色至 深褐色，厚壁，圓形或卵圓形，袖套樣分布于菌絲兩 側( 圖 3c～3e) 。酵母相菌落制片進行 CFW 熒光染 色，顯微鏡下僅可見亮藍色孢子，呈橢圓形或雪茄煙 形( 圖 3f) 。
圖 1 皮損情況
圖 2 組織病理
圖 3 真菌培養
圖 4 直接鏡檢可見真菌孢子 ( CFW 染色×400)
2. 2 生理學特點 采用 API 20CAUX 試劑盒進行 糖同化實驗，結果顯示該菌株可以同化蔗糖，但不能 同化棉子糖。
2. 3 分子生物學鑒定 菌絲相和酵母相 PCＲ 擴增 產物經瓊脂糖電泳得到預期的約 800bp 的 DNA 片 段。將 PCＲ 產物送北京華大基因有限公司進行堿基序列測定，測序結果顯示產物大小為 818bp， BLAST 比對: http: / /blast．ncbi．nlm．nih．gov/Blast/，測序結果 經與多株 Sporothrix globosa( S2M， S10M 和 DMU1) 的 CAL 基因片段序列比對，結果 100%符合。
2. 4 體外藥敏試驗 參照美國臨床實驗室標準化 研究所的 M27-A3( 菌絲相) ， M38-A2( 酵母相) 方案 進行。抗真菌藥物伊曲康唑( 批號 20080203) 以及 特比萘芬( 批號 200710001) 均購自壽光富康藥物公 司，伊曲康唑藥液濃度范圍為 0. 06～16μg/mL，特比 萘芬為 0. 03～2μg/mL。結果顯示在菌絲相時伊曲 康唑和特比萘芬單藥的最低抑菌濃度( minimal inhibitory concentration，MIC) 分 別 為 4μg/mL 和 0. 5μg/mL; 兩藥聯合的 MIC 分別為 2μg/mL 和 0. 125μg/mL; 根據以上結果計算抑菌濃度指數 ( fractional inhibitory concentration index，FICI) 為 0. 75，兩藥聯合表現為不相關作用。酵母相時伊曲 康唑和特比萘芬單藥的 MIC 分別為 2μg/mL 和 0. 5μg/mL;兩藥聯合作用時的 MIC 分別為 1μg/mL 和0. 25μg/mL; FICI 值為 1，兩藥聯合表現為不相關 作用。
3 討論
孢子絲菌病( Sporotrichosis) 是由孢子絲菌屬致 病菌引起的皮下組織真菌病。近年來，隨著分子生 物學的研究，發現引起孢子絲菌病的菌種包括申克 孢子絲菌、球形孢子絲菌、巴西孢子絲菌、墨西哥孢 子絲菌和盧艾里孢子絲菌等［1］。最新研究顯示我 國孢子絲菌病的主要病原菌是球形孢子絲菌，東三 省是流行高發區［1-2］。基于我國地域遼闊及國際交 流增多，孢子絲菌屬菌種鑒定是必要的，可以完善我 國孢子絲菌病病原菌流行病學資料。 皮膚固定型孢子絲菌病臨床表現多樣，可表現 為炎性丘疹、結節，呈紅色或暗紅色，逐漸增大，可伴 潰瘍、膿腫及結痂，還可出現鱗屑性斑片、疣狀斑塊、 痤瘡樣、肉芽腫及囊腫等改變［1-2］。該患者為東北 遼寧人，皮損發生在上臂部，以潰瘍表現為主，呈橫 向帶狀分布，并未觸及腫大淋巴結;皮損真菌培養為 球形孢子絲菌;組織病理 PAS 染色可見紅染的真菌 孢子和星狀體結構，皮膚固定型孢子絲菌病診斷明 確。一般診斷孢子絲菌病的金標準是真菌培養陽 性，本研究對培養的菌落制片分別進行棉蘭染色和CFW 熒光染色，發現 CFW 熒光染色中，真菌被染成 亮藍色，分支、分隔菌絲以及真菌的產孢結構、分生 孢子均比棉蘭染色更加清晰可見，且 CFW 熒光染色 法簡單易行，染色制片后即可判讀結果。孢子絲菌 病皮損常規 KOH 溶液直接鏡檢多為陰性，最近筆者 采用 CFW 熒光染色法直接鏡檢 1 例孢子絲菌病患 者皮損的膿液顯示陽性，且真菌孢子清晰可見( 圖 4) 。此外，皮損組織病理中常規 PAS 染色見到真菌 孢子的陽性率較低，因此，新近的文獻［3］報道 CFW 熒光染色法可用于臨床常規組織切片的真菌檢出， 以及手術中的快速冰凍切片診斷，熒光鏡下真菌被 染成亮藍色，其結果與六胺銀染色及 PAS 染色檢測 結果高度吻合。提示 CFW 熒光染色法是否可以提 高孢子絲菌病膿液涂片鏡檢或組織病理切片鏡檢的 真菌陽性率，有待今后臨床進一步探討。
我國的孢子絲菌病診療指南［1］推薦伊曲康唑 為治療皮膚型孢子絲菌病的首選藥物，其次為特比 萘芬或碘化鉀，療程 3～6 個月或更長; 亦可以聯合 治療。由于多數患者采用藥物聯合治療顯示更好的 療效［4］，因此，該患者采用了伊曲康唑和特比萘芬聯合治療的方案進行治療， 3 個月后皮損的潰瘍愈 合，但皮損仍有浸潤和結痂損害存在，考慮兩藥聯合 治療效果欠佳。之后改用特比萘芬聯合碘化鉀溶液 治療，但患者不規則用藥，在一年半后復診可見皮損 絕大部分獲得了痊愈，但在皮損的一端仍有局限性 皮損存在，盡管未再進行真菌學檢查，仍然考慮為本 病表現。之后的體外聯合藥敏試驗證實這株球形孢 子絲菌無論菌絲相還是酵母相均顯示伊曲康唑與特 比萘芬聯合呈不相關作用。王潤超等［5］有過1 例類 似報道。譚文靜等［6］對球形孢子絲菌的體外聯合 藥敏試驗顯示伊曲康唑和特比萘芬聯合對菌絲相有 84. 85%的協同作用，對酵母相有 60. 61%的協同作 用。這個病例提示我們對于孢子絲菌病患者應定期 復查，根據皮損反應，及時調整治療方案，且要規范 治療，足劑量，足療程方能獲得痊愈。有條件的單位 應進行體外單藥和兩藥聯合的藥敏試驗以指導臨床 合理用藥。
參考文獻略。