1 臨床資料
患者女，61 歲，右下肢腫物 2 年。2 年前發現右 脛前豆粒大小皮下腫物，緩慢增大，近半年出現疼 痛，于當地醫院手術切除，未做病理。術后 1 個月， 于手術邊緣又出現皮下腫物，增大較快，偶有疼痛、 瘙癢。皮膚科情況: 右小腿伸側見約 5 cm × 8 cm 大 小腫物，質地中等硬度，邊界清楚，表面光滑( 圖 1) 。 皮損組織病理示: 真皮內腫瘤細胞團塊，與周圍界限 清楚，主要由大小不等梭形細胞組成，異型性明顯， 細胞胞質淡染，核大深染，伴大量瘤巨細胞、上皮樣 細胞及小圓細胞( 圖 2) 。免疫組織化學: 腫瘤細胞 CD68、SMA、Vimentin 陽性，S-100、CD34、AE1 /AE3、 EMA、Calponin、Desmin 陰性，Ki-67 約 50% ( 圖 3) 。 入院后血常規、凝血常規、血糖、離子( 鉀、鈉、氯、 鈣、磷、鎂) 、心肌酶未見異常; 谷丙轉氨酶 47 U/L ( 7 ～ 40 U/L) ，甘油三酯 2. 63 mmol /L( 0. 56 ～ 1. 71mmol/L) ，總 膽 固 醇 7. 42 mmol /L ( 2. 90 ～ 5. 17 mmol /L) ，低密度脂蛋白膽固醇 4. 36 mmol/L( 2. 70 ～ 3. 40 mmol/L) ; α-微球蛋白 32 mg /L( 10 ～ 30 mg /L) ， 尿潛血 1 + ( Ca25) ; 乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗體檢查 陰性，皮膚組織細菌真菌培養陰性; 胸片回報未見異 常。雙側腘窩超聲檢查未見明顯占位性病變及液性 暗區; 雙側腹股溝超聲檢查可見多個淋巴結回聲，皮 髓界限尚清，左側較大者為 1. 4 cm × 0. 4 cm，右側 較大者為 1. 0 cm × 0. 4 cm; 脛腓骨 MＲ 檢查右側小 腿中段前方可見一團塊影，大小約 47 mm × 24 mm × 46 mm，脛腓骨未見明顯占位性病變( 圖 4) 。全 身骨掃描結合 SPECT /CT 融合顯像右側小腿外側局 部軟組織區見放射性略濃聚影。外科給予腫物擴大 切除術，術中腫物較完整，未見明顯包膜，壓迫腓骨 長短肌及部分腓腸肌和比目魚肌，但未侵及。術后 補充免疫組織化學 CD31 ( － ) 、Bcl-2 ( － ) 、CD163 ( 部分 + ) 、Ki-67( 陽性率 70% ) 、p53( + ) 。診斷未 分化肉瘤。目前術后 1 年，腫物未復發。
2 討論
未分化肉瘤( undifferentiated sarcoma) 又稱為未 分化多形性肉瘤等［1］ ( undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS) ，由惡性纖維組織細胞瘤變遷而來， 2013 年 WHO 提出了未分化肉瘤的概念［2-3］。其發 病高峰為 50 ～ 70 歲，臨床表現缺乏特異性，瘤體位 置深，易發生于深筋膜，增長迅速，無明顯疼痛，好發 于四肢［4］。 病理表現為皮下或深部軟組織浸潤性結節，細 胞排列呈編織狀，細胞異型性明顯，常伴有圓胖的組 織細胞樣細胞、瘤巨細胞和梭形細胞，梭形細胞表現 為成纖維細胞、肌成纖維細胞或平滑肌樣細胞，間質 有數量不等的炎癥細胞浸潤［1］。2002 年 WHO 分為 3 種類型，以細胞多形性為顯著特點的為高級別 UPS; 間質有明顯破骨細胞樣巨細胞反應者為伴有 巨細胞的 UPS; 含有片狀組織細胞、中性粒細胞、嗜 酸性粒細胞及少量淋巴細胞和漿細胞者為伴有明顯 炎癥反應的 UPS ［5］。
本病組織病理主要是梭形細胞 為主伴瘤巨細胞、上皮樣細胞及小圓細胞，故屬于高 級別 UPS。 本病的診斷是排除性診斷，指以目前的診斷技 術，排除了該腫瘤細胞向所有可識別特定類型細胞 分化的間葉組織腫瘤，方可診斷為未分化肉瘤［2-3］。 當病理見到大量梭形細胞、異型性明顯，可以考慮的 疾病有去分化脂肪肉瘤、未分化肉瘤、黑素瘤、低分 化癌、非典型纖維黃瘤、惡性外周神經鞘瘤等。低分 化癌，表達角蛋白、EMA、p63 和 p40; 黑素瘤，表達 S-100、HMB-45、Melan-A; 去分化脂肪肉瘤，多數發生 在腹膜后，HE 下一定會找到脂肪分化的證據，同時 表達 MDM2 和 CDK4; 多形性平滑肌肉瘤，向平滑肌分化，嗜酸性胞質明顯，表達 h-Caldesmon、Desmin、 SMA 和 Actin; 多形性橫紋肌肉瘤，表達 Desmin 和 Myogenin; 惡性外周神經鞘瘤，腫瘤細胞呈束狀、漩 渦狀排列，可見大片地圖樣壞死灶［1，4，6-7］。有報道 未分化肉瘤僅僅對波形蛋白表現出彌散強陽性反 應，對其他標志物特異性較差［5］。
本例患者 CD68、 SMA、Vimentin 陽性，S-100、CD34、AE1 /AE3、EMA、 Calponin、Desmin、CD31、Bcl-2 陰性，因而可以排除 其他軟組織腫瘤。非典型纖維黃瘤和未分化肉瘤在 組織病理和免疫組織化學表達方面基本一致，主要 區別在于瘤體大小及浸潤深度。非典型纖維黃瘤瘤 體較小，位于真皮，無向深部組織侵襲的趨勢，不侵 及血管或神經肌肉組織。 局部擴切術是首選治療方法，術后放療使其局 部復發率降低約 27% ，但對提高總生存率并不明 顯; 對于轉移性腫 瘤，化療是主要手段［4-5］。Winchester 等［8］研究報告腫瘤大于 0. 5 cm，浸潤范圍超 過皮下脂肪組織是復發危險因素; 大于 2 cm，浸潤范圍超過皮下脂肪組織同時浸潤淋巴管及血管是遠 處轉移的高危因素，而既往皮膚癌病史可能是未分 化肉瘤復發和遠處轉移的低危因素。Lehnhardt 等［9］發現原發與復發腫瘤的預后相差較大，5 年生 存率分別為 84% 和 62% ，總生存率和孤立原位復發 與是否原發、手術切緣是否干凈、腫瘤大小及分級關 系密切，而與腫瘤部位、輔助放化療以及腫瘤深度無 明顯關系。本病例經手術擴大切除后，目前隨訪 1 年，患者情況良好，繼續密切隨訪中，但是考慮最初 于當地醫院切除后原位復發，復發腫瘤增長迅速，且 腫瘤大小 ＞ 5 cm，浸潤范圍超過皮下脂肪組織，均是 復發與遠處轉移的高危因素，所以必要時考慮給予 局部放療。
參考文獻略。