1 病例簡介
患者，女， 46 歲，因“左下腹痛 4+月”于 2018 年 3 月 25 日收入院。4+月前無明顯誘因出現左下腹痛，于外院行盆腔 CT 示:雙附件區見結節狀略低密度影，左附件區直徑約 6． 4cm，右附件區直徑約3．4cm;血 CA199 44．37U/ml， CA125 99． 8U/ml。于外院給予中藥口服治療約 4 個月，癥狀無減輕。 遂于我院行婦科超聲示:左宮旁探及 5．8cm×4．6cm 混合回聲 包塊，混合回聲周邊血流較豐富; 右宮旁探及范圍約 5．6cm× 3．6cm 實性低回聲團，邊界清晰，內血流較豐富; 子宮周圍見 一腸管回聲，走行僵硬，位置固定，壁明顯增厚，厚約 0．8cm， 腸管周圍系膜回聲明顯增強;盆腔探及游離積液，范圍約 10． 7cm×1．6cm，最深約 3．2cm，內見多個分隔，透聲尚可。患者 “糖尿病”病史 5 年，現口服藥物并胰島素皮下注射治療，血 糖控制可。近 1 年患者體重減輕約10kg，否認手術史及慢性 病史。G3P1L1A2，現帶器避孕( 節育器放置 20 年) 。入院后 婦科查體:外陰正常，陰道通暢，宮頸肥大，前唇糜爛，子宮前 位，子宮左后方、左宮旁增厚，有壓痛及反跳痛; 三合診示主 骶韌帶無增厚，未觸及明顯觸痛結節，直腸黏膜光滑，退指無 血染。入院診斷:( 1) 腹痛原因待排，盆腔炎性疾病? 卵巢腫 瘤? ( 2) 糖尿病。排除禁忌后行腹腔鏡探查術，術中見:腸管 與前壁腹膜及子宮間、腸袢間均見膜狀黏連，內見淡黃色包 裹性積液;子宮后壁與腸管致密粘連，子宮直腸陷凹封閉; 左 側輸卵管及左卵巢呈團塊狀粘連于左側闊韌帶后葉及子宮 后壁，約 10cm×9cm×8cm 大; 右側卵巢及右輸卵管成團塊狀 粘連包裹于右側闊韌帶后葉，約 8cm×7cm×7cm 大。分離粘 連并切除右卵巢腫瘤樣組織，切除組織送快速病理回示:( 右 側卵巢) 放線菌病-慢性化膿性炎。術后常規病理示( 右側) 卵巢放線菌感染。特殊染色結果: PAS 染色( 查見陽性細 菌) 。( 左側) 附件慢性化膿性炎并膿腫形成，未查見放線 菌。術后診斷:( 1) 盆腔放線菌病;( 2) 糖尿病。給予青霉素 1600 萬 U/天，靜滴 30 天。出院后繼續給予阿莫西林 0．5g， 3 次/天，口服 2 個月。期間復查超聲均未見明顯異常。抗生 素口服治療療程結束后，患者行節育環取出術。
2 討 論
放線菌是一種革蘭染色陽性的特殊種類細菌，廣泛存在 于空氣、土壤、植物等自然環境中。其多為厭氧菌或微需氧 性菌，菌體長絲狀，可見纖細分支，抗酸染色陰性。部分種類 放線菌為定植于人類口腔、腸道、陰道的正常菌群，因此可成 為條件性致病菌。常見的對人致病放線菌包括厭氧性衣氏放線菌和微需氧性諾卡放線菌等。常見感染部位包括頭、頸 部、腹部、肺部。盆腔放線菌病臨床上較罕見，約占放線菌病 的 3%。盆腔放線菌病的早期臨床癥狀隱匿。多數患者以 “慢性腹痛，體重短期內下降，查體發現盆腔實性包塊”為首 診原因，部分患者可出現發熱、貧血、白細胞計數升高、卵巢 腫瘤標記物升高等情況，故難以與卵巢惡性腫瘤、盆腔結核 及常見盆腔炎性疾病相鑒別。盆腔放線菌病的病理特征是 多發化膿性病灶和反應性纖維化，缺少可見壞死成分，多可 形成厚壁纖維壁。“硫磺顆粒”是診斷放線菌病的標志性成 分，但在臨床診斷過程中“硫磺顆粒”僅占約 50%，需全面詳 細地取材。盆腔放線菌病可以類似于惡性腫瘤播散性生長 的方式向周圍組織擴散、浸潤性生長，形成肉芽腫及纖維化。 影像學檢查對于盆腔放線菌病的診斷價值有限，因其影像學 特征缺乏特異性，難以與普通盆腔炎性疾病及盆腔惡性腫瘤 相鑒別。但影像學檢查可判斷盆腹腔臟器的受累情況。宮 頸刮片行細菌學培養對于明確放線菌感染的診斷價值有限， 提倡革蘭染色和蘇木精－伊紅雙重染色以提高檢出率，降低 假陽性率。IUD 置入可改變患者的陰道內環境，因此 IUD 使 用者的生殖道內放線菌檢出率高于非 IUD 使用者，而生殖道 內帶有放線菌者發生盆腔炎性病變的機率比正常人高約 4 倍，因此對于臨床上可疑盆腔放線菌病且使用 IUD 的患者， 治療前可行宮頸分泌物培養以明確診斷。盆腔放線菌病的 治療首選大劑量青霉素靜脈滴注。使用劑量各文獻報道差 異較大，一般推薦劑量 1000～2000 萬 U/天， 2～6 周后改為口 服， 2～4g/d，持續 2～6 個月。對于青霉素過敏者，可選用克 林霉素、林可霉素、紅霉素等。因盆腔放線菌病多合并其他 細菌感染，故推薦聯合應用廣譜抗生素。 對于存在盆腔包塊或保守治療失敗者，建議盡快手術。 由于盆腔放線菌病與婦科惡性腫瘤難以鑒別，術中廣泛取材 活檢并病理檢查有利于明確診斷，避免誤診及漏診。術中快 速病理如診斷為盆腔放線菌病，手術目的即為充分切開引 流，切除壞死組織，松解粘連、解除梗阻。術中病灶殘留可導 致疾病術后復發。總之，盆腔放線菌病臨床罕見，其臨床特 征與婦科惡性腫瘤、普通盆腔炎性疾病常難以鑒別，誤診率 較高。對于 IUD 使用者出現盆腔放線菌病相關臨床癥狀時， 應考慮到此疾病可能。宮頸分泌物培養可作為輔助檢查手 段，提高確診率。疾病一旦確診，手術充分切開引流并及時、 足量、長期應用抗生素是治愈成功的關鍵。
參考文獻略。