二、RhD陰性患者的輸血
（舉例說明）：一個男性肝癌患者，半年前曾因消化道出血輸血800ml，4個月前因病情加重入院，血色素6克，住院期間因頻繁消化道出血多次輸血5000ml，未發現明顯輸血反應，但貧血逐漸加重，血色素將至2.5克。10天前到另一家醫院，入院5天內輸洗滌紅細胞16單位，均為發現明顯輸血反應，輸血期間的第三天查血色素為6克，第五天仍為6克，5天后再次輸注洗滌紅細胞2單位，出血寒戰、發熱、腰痛、茶色尿等溶血反應，進一步檢測，確定患者為Rh陰性患者，經輸注Rh血型配合的血液，逐步糾正了貧血血色素達到9克后出院。
目前國內很多醫院子患者ABO血型鑒定的基礎上都陸續開展了Rh血型的鑒定，但仍然有相當多的醫院并沒有開展此項工作，Rh血型在臨床輸血中的重要性僅次于ABO血型。上面這個病例就是忽視了Rh血型不合發生的溶血反應。Rh血型是繼ABO血型發現后的另一個具有重要臨床意義的血型系統，也是最復雜的血型系統之一，RhD陰性是指紅細胞沒有Rh血型系列中的D抗原，在漢族人群中很少，約占3‰。Rh血型不合的輸血，可產生溶血性輸血反應；母子Rh血型不合的妊娠，可發生新生兒溶血病，嚴重者可致新生兒死亡，或死胎。雖然RhD陰性的人所占人口比例比較少，但由于一些醫院在輸血前沒有常規檢測Rh血型，因Rh血型不合引起的臨床問題較多，所以國家將Rh血型和ABO血型一樣，被列入常規檢驗的血型之一。
由于RhD陰性人群所占比例較少，所以臨床如果需要輸注RhD陰性血液，血站往往要花費很長時間采集或到其它地方收集，即使這樣也不一定都能找到足量的ABO同型的Rh陰性血液。
1、相容性輸注ABO不同型的RhD陽性紅細胞。原則上，RhD陰性患者應輸注ABO血型相同的RhD陰性供者紅細胞。但是，在臨床需要緊急輸血又沒有ABO血型同型RhD陰性紅細胞血源時，可以參考以下方法處理：
①選用RhD陰性、ABO血型相容的其他血型洗滌紅細胞，如ABO血型患者可選用A、B或O型的RhD陰性洗滌紅細胞輸注；
②從出現概率高的近親家屬中尋找合適的RhD陰性紅細胞的供者，但輸注前最好進行輻照處理，預防TA-GVHD的發生；
③對第一次輸血或沒有被RhD抗原免疫的男性患者和不再生育的女性患者，經檢測患者體內沒有抗D抗體，確實需要輸注紅細胞搶救生命者，經慎重權衡利弊得失，可考慮暫時緊急使用配血相合的ABO同型RhD陽性的供者紅細胞，但需要一次足量輸注，避免少量多次輸注。但也存在發生遲發性溶血反應的可能，輸注后多數患者會被RhD抗原免疫，因此在這種情況下可以在輸血前用激素保護性輸注或在輸血后預防注射抗D免疫球蛋白，有條件的情況下可在2周后進行血漿置換；
④對將來需要生育的女性患者、兒童或需要長期輸血的患者，輸注RhD陽性的紅細胞后可產生免疫，將影響到日后的懷孕和輸血治療，輸血時應盡量避免含有RhD陽性紅細胞血型抗原的各種血液成分輸注（包括機采血小板）；
⑤體內已產生抗D抗體的患者，不能輸注RhD陽性紅細胞，否則可能發生嚴重的溶血反應，但需要輸注血小板時，可選擇RhD陽性供者的機采血小板，因為血小板上并沒有發現有RhD抗原的存在，且機采血小板中的紅細胞微量，因此不會影響血小板輸注療效，微量的紅細胞溶血并不會對患者產生嚴重影響；
⑥患者有明確指征需要輸注血漿、冷沉淀時，可選用ABO同型RhD陽性供者的血漿、冷沉淀制劑輸注，但不能排除RhD陰性患者被殘留在血漿中微量紅細胞碎片的RhD抗原免疫的可能。相反，RhD陽性的患者不宜選用RhD陰性的供者血漿或冷沉淀，因為RhD陰性的供者血漿中可能存在抗D抗體，會破壞RhD陽性患者體內的紅細胞導致溶血，RhD陽性的供者血漿中則不存在抗D抗體。
三、孕期輸血的特殊注意點。
妊娠期的生理特點。血容量隨著孕期增長而增加，至妊娠32～34周時達到高峰，約增加35%，平均血容量增加1500ml，維持此水平直至分娩。在增加的血容量中血漿約增加1000ml，而紅細胞僅增加500ml，因此孕期血液稀釋。紅細胞計數約為3.6×1012/L，血紅蛋白值為110g/L，紅細胞壓積下降至0.31～0.34，網織紅細胞輕度增加。白細胞從早引起即開始增加，直至妊娠后期達到高峰，約為（10～15）×109/L，主要是中性粒細胞增加。血小板在妊娠期的變化結果并不一致，有人認為血小板計數隨孕期增加而逐漸下降，妊娠后期較為顯著。妊娠期血液處于高凝狀態，許多凝血因子增高，其中纖維蛋白原最明顯，隨妊娠期的增加而逐漸增高，最高可達4～8g/L。
1、應盡量避免輸血。妊娠期輸血應嚴格掌握指征，可輸可不輸者堅決不輸，以降低或避免同種免疫和病毒感染的可能。
2、注意不完全抗體的檢測。妊娠、分娩、流產和產科手術等經歷次數越多，體內產生血型抗體的可能性越大，這亦包括不完全抗體，因此經產婦和曾有輸血史者，在配血時除了做鹽水介質交叉配合實驗外，還應做膠體介質或抗球蛋白交叉配合試驗。
3、應輸注同型的血漿或血小板制劑。輸注血漿或血小板時必須與受血者的ABO血型相合。RhD陰性婦女應輸注RhD陰性的血漿，以避免妊娠胎兒產生同種免疫反應。
4、夫婦雙方均應常規檢查血型和血型抗體。根據血型及其抗體的滴度作出相應的處理，這對胎兒和新生兒溶血病的預測和預防具有重要意義。
5、應注意防止輸血反應，高血容量和高凝狀態引起的不良后果。妊娠期輸血易于發生不良反應。同時由于孕期血容量增加，血管反應性增強以及凝血機制和單核巨噬細胞系統的變化，在輸血時應全面考慮避免過高循環符合的不良后果和促發DIC的病理因素。
四、心功能不全患者的紅細胞輸注
1、慎重處理輸血與心功能不全之間的矛盾。心功能不全的患者主要是心肌收縮力減弱、心博量減少、心輸出量降低，也可能伴有血管阻力增加；貧血時心功能代償能力差或沒有代償能力，組織能否得到足夠的供氧，主要取決于循環血液中紅細胞的數量、血紅蛋白的濃度和紅細胞釋放氧的能力；如果患者伴有心肌供血不足、冠狀動脈疾病，保證一定量的血紅蛋白水平更為重要。有心功能不全的貧血患者輸注紅細胞的指征與其他貧血患者不同，可能血紅蛋白濃度<100g/L時就需要輸注紅細胞。輸血有風險，有傳播疾病和發生其他輸血不良反應的可能；對心功能不全的患者輸血，可能需要重點權衡的利弊之一是，如何解決輸血增加循環負荷與不輸血或少輸血會影響心肌供氧、加重心功能不全之間的矛盾。
2、參考處理原則。決定心功能不全的貧血患者是否需要輸注紅細胞，應該有區別地進行分析處理：
①伴有心臟器質性病變、心絞痛或心肌缺血的患者，血紅蛋白濃度<100g/L時，可能其他組織供氧情況還好，但心肌供氧能力可能已經不足，通過其他手段治療并不能改善，可能通過輸注紅細胞可以明顯改善心肌供血和心功能狀況，可以慢速輸注紅細胞，動態觀察病情改善情況，有效時逐步提高血紅蛋白水平；
②外周循環負荷過重的患者，輸血可能加重循環負荷、加重心功能不全，即使組織器官供氧不理想，也應先處理循環負荷問題，再根據具體情況，給予適量的紅細胞輸注；
③血容量不足的心功能不全，在有明確的輸血指征時，應在晶體、膠體充分擴容的基礎上，適當輸注紅細胞，以改善組織器官的供氧；
④長期慢性貧血的患者，貧血加重時可能出現心功能不全，應適當給予輸注紅細胞改善貧血、組織供氧和心功能狀況，但輸血指征應從嚴掌握。導致心功能不全的原因是復雜多樣的分析時應綜合全面考慮，決定輸血后，宜選用紅細胞制劑，可以根據不同臨床情況決定紅細胞制劑品種，而不宜選用全血輸注；需要補充凝血因子時，也應首選容量少的冷沉淀、凝血因子制品等，不宜盲目輸注新鮮冰凍血漿，特別是普通冰凍血漿。
五、嚴重肝病患者的紅細胞輸注。
嚴重肝病的患者多伴有一定程度的貧血，如并發消化道大出血時可能需要大量輸血。輸注全血、懸浮紅細胞等血液制劑中的枸櫞酸鹽、磷酸鹽、腺嘌呤、氨、乳酸等物質可能進一步加重肝臟負擔；庫存時間較長的全血、懸浮紅細胞，還可能加重高血鉀、酸中毒，輸入的年老紅細胞在體內被破壞、溶血增多還可能進一步加重患者肝臟對膽紅素處理的負擔；大量輸血時，凝血因子可能被進一步稀釋加重止血障礙。因此，嚴重肝病貧血患者的輸血宜選用庫存時間較短的紅細胞制劑，必要時進行洗滌處理，減少血液保存液成分及庫存血液代謝產物加重肝臟的負擔，不宜采用庫存全血；由于嚴重肝病的患者多有凝血因子的缺乏，主要是凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ的缺乏，因此大量輸血或需要補充凝血因子時，應選用冷沉淀、新鮮冰凍血漿或合適的凝血因子制品輸注，不宜選用普通冰凍血漿，因為普通冰凍血漿沒有不穩定的凝血因子Ⅴ、Ⅷ等。嚴重肝病的患者多并發心、腎功能不全，決定輸血方案時應綜合考慮。
六、尿毒癥患者的紅細胞輸注。
腎性貧血治療主要是改善腎功能狀況、減少血液中的毒素、補充外源性EPO（促紅細胞生成素）。大多數尿毒癥患者的貧血有一個較長時間逐步加重的過程，患者對貧血的耐受適應性強，通常不需要輸血治療。貧血嚴重時，通常血紅蛋白水平≤60g/L才考慮給予紅細胞輸注，伴有心肌缺血、腦組織缺血、性功能不全等其他表現時應根據具體情況調整輸血方案。需要輸血時，宜選擇紅細胞制劑，不宜選用全血，以減少不必要的血漿輸入，增加患者腎臟負擔；尿毒癥的患者水潴留嚴重，對控制輸液量有嚴格的要求，鉀、鈉的排泄能力較差，同樣需要嚴格控制入量，紅細胞保存過程中產生的氨、乳酸等代謝產物都可能加重腎臟負擔；因此宜首選洗滌紅細胞制劑，并盡可能適量減少用于懸浮洗滌紅細胞的生理鹽水。對將來有可能進行腎移植的患者，還應增加過濾去除白細胞處理，減少HLA同種免疫機會，減少將來移植和配血配型的困難。
七、新生兒及幼兒患者的紅細胞輸注
1、慎重制定輸血方案。決定新生兒及幼兒患者是否需要輸血或換血治療及制定方案時應隨風慎重，其主要原因有：
①新生兒循環血液內可能含有母體的某些IgG型血型抗體，不僅僅局限于常見的抗A，抗B，抗A、B或抗D抗體幾種，可能還有其他不規則抗體或者是聯合存在；
②新生兒及幼兒患者的血容量少，控制出入平衡和劑量掌握是輸血或換血治療的關鍵，控制不好可能直接導致患兒死亡；
③新生兒及幼兒患者的體溫調節系統不成熟且調節能力低，即使較小劑量的輸血也不能忽視輸血溫度的控制；
④新生兒及幼兒患者的免疫機制不完善，是TA-GVHD的高危人群，特別是選擇近親供者血液時發病率更高；
⑤新生兒及幼兒患者對高血鉀、高血氨、低血鈣、枸櫞酸中毒、代謝性酸中毒等十分敏感；
⑥預防輸注細菌污染血液導致的感染和急性呼吸窘迫綜合癥也同樣重要。
因此，輸血前應認真仔細制定輸血方案，詳細做好輸血前檢查，包括ABO、Rh及有關的血型鑒定、不規則抗體篩查，有針對性地進行疑難配血實驗，而不要局限于普通的交叉配血。新生兒輸血前還應對母體血型進行檢測和分析，了解母親的輸血史和妊娠史；選用紅細胞制劑時，應盡可能選擇庫存時間短、去除白細胞的品種，必要時應增加洗滌、輻照處理；盡可能選擇能濾除微聚體的輸血器，輸注紅細胞前應進行復溫處理；不宜選用全血，對既需要補充紅細胞又需要保存凝血因子、血漿蛋白的患者，可選擇合適的紅細胞制劑、冷沉淀、新鮮冰凍血漿、凝血因子制品或白蛋白制品等搭配分階段輸注，而不是混合在一起輸注。
注：新生兒輸血的計算公式：輸注的懸浮紅細胞量（ml）＝〔期望Hb值(g/L)－實測Hb值(g/L)〕×體重（kg）×0.3(若輸全血為0.6)
2、首選O型洗滌紅細胞。ABO血型不合的新生兒溶血病輸注紅細胞時，不論新生兒的ABO血型是否為O型，都宜首選O型洗滌紅細胞制劑，同時要兼顧考慮其他不規則抗體情況應根據具體血源而定；選擇新鮮冰凍血漿或冷沉淀輸注時宜首選AB型。
RhD血型不合的新生兒溶血病患兒輸注紅細胞時，宜首選O型RhD陰性洗滌紅細胞，但往往血源不容易保證，因此要結合母體的ABO血型和孕期產生的IgG型血型抗體進行選擇；如新生兒血型為AB型RhD陽性，母體為A型RhD陰性，則新生兒只宜選擇O型或A型的RhD陰性洗滌紅細胞，不宜選擇B型或AB型的RhD陰性洗滌紅細胞，因為新生兒體內還可能存在來自母體的IgG型抗B抗體。洗滌處理紅細胞并不能取代白細胞過濾、血液輻照等處理的作用。