口腔轉移癌臨床罕見，約占所有口腔惡性腫瘤的1%。原發灶部位一般根據病史做出診斷。23%的口腔轉移癌是轉移的第一個臨床體征。發生口腔轉移癌最常見的是原發于男性肺部和女性乳腺的惡性腫瘤。50~70歲的患者口腔轉移癌發生率最高。口腔轉移的受累部位，頜骨硬組織比牙齦軟組織更常見。牙齦、舌部是最常見的受轉移性腫瘤影響的軟組織。直腸癌">結直腸癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，通常轉移的部位是局部淋巴結、肝臟、肺、皮膚等，牙齦轉移尤為罕見。本文報告1例患者，結腸癌手術切除后出現牙齦轉移，并結合文獻，進行回顧分析。
1.病例報告
女，81歲。2019年7月因“乙狀結腸癌術后2年余，出現黏液血便5個月”到中山大學附屬第六醫院就診。患者2年前因“乙狀結腸癌”于外院行結腸癌根治術+腸造瘺術，術后未行化療。5個月前無明顯誘因出現肛門墜脹、血便，伴有黏液、疼痛，站立時疼痛加重。入院查體：腹部平坦，左下腹見造瘺口，未見胃腸型及蠕動波。直腸肛門檢查：以右示指進入肛門，距肛緣5cm、直腸后壁可捫及腫物，約1/4圈，質脆，難推動，盆壁光滑，未及結節，指套染血。
入院診斷考慮“乙狀結腸癌術后直腸癌”。入院后進一步檢查，2019年7月胸部、全腹部、盆腔CT平掃+增強+3D顯示：乙狀結腸癌術后改變，直腸盲端下方中段直腸不規則增厚，考慮腫瘤復發或直腸癌；直腸系膜內、直腸上動脈旁多個腫大淋巴結，提示轉移可能；肝S2、S3腫塊，考慮轉移；雙肺多發轉移瘤；左下腹壁造口術后改變并造口疝形成；肝內多發小囊腫；雙側髂外動脈旁腫大淋巴結；左側腎上腺內側肢結節狀增厚，考慮增生；多個子宮肌瘤；甲狀腺多個結節影。
2019年7月MRI顯示：乙狀結腸術后改變，直腸盲端下方中段直腸不規則增厚，考慮腫瘤復發或直腸癌；直腸系膜內、雙側盆壁多個腫大淋巴結，提示轉移可能；左下腹壁造口術后改變；多個子宮肌瘤，雙側附件區囊性灶，考慮囊腫可能。2019年8月腸鏡病理檢查顯示：直腸中分化腺癌。腫瘤相關標志物：血癌胚抗原量：257.85ng/mL，糖類抗原19-9：396.95U/ml。患者因“4個月前出現牙齦無痛性腫塊”，入院后于口腔頜面外科會診。
專科檢查發現13殘根，14、15Ⅲ度松動，其腭側牙齦見一直徑為1.5cm大小腫物，邊界清，色紅，觸之易出血，質軟，帶蒂，牙周袋深約3~4mm，牙齦退縮約3~4mm。口腔衛生差，牙結石Ⅱ度。2019年8月于口腔頜面外科門診局麻下拔除13、14、15，右上頜牙齦腫物行局部擴大切除術（圖1）。術后病理檢查顯示：右上頜牙齦處鱗狀上皮下見中分化腺癌（圖2），免疫組織化學染色結果：CK20灶性（+），SATB2（+），CDX2（+）（圖3），支持消化道來源。2結果2019年8月行FOLFOX方案化療。出院診斷為直腸癌并肝、肺、牙齦轉移。隨訪2個月，一般情況良好。
2.討論
結直腸癌通常轉移到區域或遠處淋巴結、肝臟和肺部，甚至轉移至腹膜、腎上腺、卵巢和皮膚，但發生于牙齦的轉移癌則比較罕見，并且經常是其他轉移性病變的繼發性擴散。本病例根據結腸癌切除病史，直腸腺癌和肝、肺轉移，明確了轉移灶的起源。發生轉移性腫瘤的口腔部位大多數為頜骨，而在軟組織如牙齦中僅為16%。牙齦（55%），其次是舌部（30%）是受轉移性惡性腫瘤影響最常見的軟組織部位。上頜牙齦比下頜牙齦更常見，磨牙區比前牙區更常見。同樣，一些病例報告顯示，直腸癌是原發灶，轉移至局部淋巴結、肝、肺部、牙齦等。
Clausen等提出了以下3個轉移性口腔腫瘤的標準：首先，轉移性腫瘤在病理學上與原發性腫瘤相似；其次，口腔腫瘤在臨床和病理上被認為是轉移。第三，口腔腫瘤與普通口腔原發腫瘤相比是非典型的。口腔黏膜最常見的原發性腫瘤是鱗狀細胞癌。因此，盡管發生的概率非常低，可能仍需要將轉移性腺癌與唾液腺來源的腺癌區分開。
直腸腺癌向口腔轉移的3個臨床過程可能有以下原因：①直接轉移；②原發腫瘤治療后源自另一個部位轉移的繼發轉移；③隱匿性轉移而未發現原發腫瘤。本病例與第二個臨床過程相符。轉移是一個復雜的生物學過程，其發生是由于腫瘤細胞通過血液、淋巴或漿膜表面脫離原發性腫瘤。轉移到牙齦的可能的途徑是血道轉移，但迄今為止，轉移至牙齦的機制尚不清楚。癌細胞能夠在新環境中生存，取決于癌細胞在轉移級聯中維持獨特微環境的能力，如原發腫瘤的性質、全身循環以及轉移目的地。
牙齦轉移性腫瘤可能與慢性牙周炎有關。循環的癌細胞到達口腔區域，可以被慢性發炎的牙齦的豐富毛細血管網捕獲。慢性炎癥與腫瘤發生、發展的各個環節有關，包括細胞轉化、存活、增殖、侵襲、血管生成和轉移。本病例口腔衛生差，有牙周袋及牙齦退縮，因此牙齦轉移可能與牙周炎有關。在組織病理學上，約70%轉移至口腔的病變是腺癌，其次是腎臟來源的透明細胞癌和肺部來源的鱗狀細胞癌。
口腔原發腺癌多來自于唾液腺，常見部位為腭部、唇及頰黏膜。唾液腺癌病理分類復雜，分為黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、多形性低度惡性腺瘤等多種類型。胃腸道來源的腺癌與口腔原發的非典型腺癌組織學改變相似，腫瘤往往呈腺管樣排列，均有黏液分泌，需結合免疫組織化學染色鑒別。在胃腸道癌的評估中，絕大多數高分化或中分化大腸腺癌表現出CK20陽性表型。
除CK20免疫特征外，97%的結直腸癌CDX2表達陽性。SATB2也是結直腸癌的診斷標志物。因此，CK20、CDX2、SATB2有助于診斷轉移性腫瘤的原發灶。本病例CK20、CDX2、SATB2均呈陽性表達，H-E染色及免疫組織化學檢查結果均支持消化道來源的腺癌的診斷。如口腔轉移性腫瘤廣泛擴散，建議姑息放療。但在可能的情況下，建議手術切除口腔軟組織的轉移性病變。本病例中，進行了上頜牙齦腫物擴大切除術，術后術區愈合良好。另外，對于晚期轉移性結直腸癌，通常采用FOLFIRI方案（5-Fu、亞葉酸、伊立替康）進行化療。腸腺癌遠處轉移的患者通常預后較差，特別是繼發性轉移性口腔腫瘤，疾病狀態通常是進行性且預后極差。
據報道，在轉移至口腔的病例中，從出現腫物到患者死亡的平均時間約為7個月，向下頜骨及頰黏膜轉移的病例生存期僅在1年以內。盡管如此，早期診斷對于成功治療和預防其他并發癥（如組織破壞和疼痛）至關重要。
總之，在對具有惡性腫瘤病史或快速增長的口腔軟組織腫物患者進行鑒別診斷時，需要考慮轉移性腫瘤的可能性。仔細的臨床檢查以及多學科診療非常必要。