病理
真菌性鼻-鼻竇炎的臨床類型是以其病理學為依據的。從病理學角度分為兩大類型：非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎（noninvasive fungal rhino-sinusitis，NIFRS）和侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎（invasive fungal rhino-sinusitis，IFRS）。非侵襲型者又依據其不同病理改變分為真菌球（fungus ball，FB）和變應性真菌性鼻-鼻竇炎（allergic fungal rhino-sinusitis，AFRS）。侵襲型者則分為急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（acute invasive fungal rhino-sinusitis，AIFRS)和慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（chronic invasive fungal rhino-sinusitis，CIFRS）。
1. 非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎 病理學特征是真菌感染局限在鼻竇腔內，粘膜和骨壁內無真菌侵犯。
（l）真菌球：鼻竇內病變大體特征如肉芽腫樣、干酪樣或壞死樣物，呈暗褐或灰黑色團塊狀。鼻竇內病變不斷增大可壓迫竇壁骨質變薄或吸收，鏡下特征是見大量真菌菌絲、孢子、退變的白細胞和上皮細胞。鼻竇粘膜水腫或增生，但無真菌侵犯。
（2）變應性真菌性鼻-鼻竇炎：鼻竇內病變大體特征為堅硬、易碎或粘稠如濕泥狀物，黃綠色或棕色。鏡下特征（HE染色）表現為在無定形淡嗜酸性或淡嗜堿性變應性粘蛋白（mucin），以及在其中分布著大量的嗜酸細胞及夏-萊（Charcort-Leyden）結晶。嗜酸細胞或散在分布，或聚集成大小不等的簇。散在者常呈破裂狀，其顆粒散于粘蛋白中，但仍然圍繞著核，聚集成簇者常呈核固縮和胞漿深橙色的退變狀態。夏-萊結晶大小不一，呈淡橙色，橫切面呈六角形，縱切面則呈角錐形或紡錘形；分布于退變的嗜酸細胞簇之間，多靠近較大的簇。病變組織Gomori染色（六胺銀染色），可見大量真菌菌絲，或單個或成簇狀分布，鼻竇粘膜表現水腫或增生，然無真菌可見。
近年，歐美學者的研究發現：92%～96%慢性鼻-鼻竇炎/鼻息肉病的鼻分泌物中真菌培養陽性，94%～96%慢性鼻-鼻竇炎的粘液素中大量嗜酸細胞聚集成簇，73%～81%慢性鼻-鼻竇炎手術后標本中能鑒別真菌。鑒于上述發現，學者們認為，以往認為變應性真菌性鼻-鼻竇炎是IgE介導的Ⅰ型變態反應是錯誤的。提議變應性真菌性鼻-鼻竇炎改稱為嗜酸細胞性真菌性鼻-鼻竇炎（eosinophilic fungal rhino-sinusitis，EFRS）。
2．侵襲型真菌性鼻-真竇炎 病理學特征是真菌感染不僅位于鼻竇腔，同時侵犯鼻竇粘膜和骨壁，并向鼻竇外周圍結構和組織如眼眶、前顱底或翼腭窩等發展。
鼻竇內病變大體特征是表現為壞死樣組織、干酪樣物或肉芽樣物，并有大量粘稠分泌物，或血性分泌物。鏡下特征是見大量真菌。鼻竇粘膜和骨質可見真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨質破壞和組織壞死等。
（1）急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：上述病理改變迅速向周圍結構和組織發展。早期波及鼻腔外側壁、甚至上頜竇前壁、上壁和下壁，累及面部、眼眶和硬腭，后期破壞鼻腔頂壁、篩竇頂壁或蝶竇壁，侵犯顱內，并經血液循環侵犯肝、脾、肺等臟器。
（2）慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：上述病理改變進展緩慢，早期真菌侵犯多限制在鼻竇腔內、粘膜和骨壁。后期侵犯周圍結構和組織。此型又依據其鼻竇內病變的大體特征可分為肉芽腫型和非肉芽腫型。
組織病理學檢查證實病變組織或鼻竇粘膜、骨質中有真菌侵犯是真菌性鼻-鼻竇炎的最終診斷依據。常規HE染色真菌的陽性率大約60%，Gomori染色真菌的陽性率在95%以上。建議臨床采用后者。近年來也有人應用原位雜交法（in situ hybridization，ISH）和Fontana-Masson黑色素染色法，用于真菌培養陰性和不能實施真菌培養時的診斷。
表現診斷
真菌性鼻-鼻竇炎先單側鼻竇起病，以上頜竇發病率最高，其次為蝶竇、篩竇，額竇罕見。進一步發展累及多竇。其臨床表現視不同臨床類型和嚴重程度而異。常用的是外用中藥真菌性鼻竇炎，每天兩次，治療徹底。
1．真菌球：多見于老人，女性多于男性。病人通常免疫功能正常。單側鼻竇發病，以上頜竇發病率最高，其次為蝶竇、篩竇，額竇罕見。臨床表現似慢性鼻竇炎，如單側鼻塞、流膿涕，或有惡臭等。亦可不表現任何癥狀，僅在鼻竇影像學檢查時發現。真菌球發展較大者，可有面部隆起和疼痛（壓迫眶下神經），少有膿血涕和周圍結構如眼眶受累癥狀，一般無全身癥狀。鼻竇CT顯示單竇不均勻密度增高，70%可見高密度鈣化斑或點，可有竇壁膨隆或吸收，無骨質破壞(圖70-1)。鼻竇CT檢查是術前重要診斷參考，最終診斷依據病理。
2．變應性真菌性鼻-鼻竇炎：多發生在有特應性體質的成人和青年人，常伴鼻息肉、支氣管哮喘。長期反復發作的全鼻竇炎或鼻息肉，經歷一次或多次鼻竇炎和鼻息肉手術，很難治愈。本病發病隱襲，進展緩慢，多累及一側多竇。臨床表現與慢性鼻竇炎/鼻息肉相似。多發生在額竇、篩竇和上頜竇。病變在鼻竇內擴展性發展，致鼻竇擴張性增大和鼻竇骨壁壓迫性吸收。臨床表現為眶側或頜面部緩慢進展的隆起，隆起無痛、固定、質硬和呈不規則形，酷似鼻竇粘液囊腫、粘液膿囊腫和惡性腫瘤。隆起不斷增大壓迫眼眶則引起眼球突出、移位，進而眼球活動受限、復視、上瞼下垂等。個別嚴重者可出現眶周軟組織腫脹、疼痛，累及眶內和視神經可致視力減退或失明。鼻竇CT顯示病變中央高密度的變應性粘蛋白影（較均勻的毛玻璃狀或極不規則的線狀，有星狀分布的鈣化點），骨窗表現更明顯。鼻竇MRI顯示病變中央低信號、周邊強信號。診斷主要依據：①常有特應性體質或哮喘病史，伴多發性息肉或手術史，多見于青年人；②變應原皮試或血清學檢查正式為Ⅰ型變態反應；③典型鼻竇CT或MRI；④典型組織病理學；⑤Gomori染色可見病變組織中有真菌菌絲，但鼻竇粘膜和骨質中無真菌侵犯，或真菌培養結果陽性。
3．急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：多發生于免疫功能低下或缺陷者。常見于糖尿病酮癥酸中毒、器官移植、長期應用糖皮質激素或抗腫瘤藥物或廣譜抗生素、放療及HIV病人。致病菌主要為曲霉菌和毛霉菌。本型起病急驟，病變進展迅速，病情兇險，死亡率甚高，臨床表現為發熱，鼻腔結構破壞、壞死、大量膿性結痂、眶周及面頰部腫脹、疼痛（侵犯眶下神經），或眼球突出、結膜充血、眼肌麻痹、視力減退及眶后疼痛等，或腭部缺損，或劇烈頭痛、顱內高壓、癲癇、意識模糊或偏癱等，或眶尖綜合征、海綿竇血栓性靜脈炎等，若不及時診治，可在數日內死亡。
依據起病急驟、病程短、進展快、免疫功能低下或缺陷病史以及上述臨床表現，結合鼻竇CT顯示累及鼻腔和多個鼻竇，廣泛的骨壁破壞，侵犯面部、眼眶、顱底或翼腭窩，不難作出診斷。病變組織和鼻竇粘膜或骨質病理學證實真菌侵犯是最終診斷依據。
4．慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：是1997年deShazo等發現的一種新的臨床類型。2000年Stringer等首次命名為慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎。本病特點是具有緩慢進行性的組織侵犯。常見致病菌為曲霉菌、毛霉菌、鏈格子菌屬和念珠菌屬等。早期病變限于鼻竇時，臨床表現與非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎相似，后期病變侵犯不同部位時，引起相應癥狀，臨床表現與急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎相似，但這種侵犯是緩慢進行性的。因此，進展緩慢、病程較長是與急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的主要鑒別點。
早期診斷很重要。若有血性涕或較嚴重頭痛，鼻竇CT表現多竇受累或骨質破壞和術中觀察竇內病變為泥石樣物并伴多量稠膿，竇粘膜表現為劇度腫脹、暗紅色、質脆易出血和表面顆粒樣改變或粘膜呈黑色、壞死樣改變者，應懷疑此病。后期臨床表現與急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎相似，但病程較長。最終診斷仍然是依據病理學證實真菌細胞侵入鼻竇粘膜和骨質。本型臨床并非少見，早期診斷和合理的治療多數可獲得治愈。后期者治療較困難，易復發，愈后較差。