【一般資料】
患者女性67歲退休
【主訴】
間斷頭暈，頭痛，胸悶。一月，加重一周
【現病史】
癥見:頭暈、頭痛、胸悶、心悸惡心、多汗，無發熱、嘔吐。納少，寐不安，小便可，大便秘。
【既往史】
既往體健
【個人史】
生于原籍，久居當地，未到過流行病疫區及牧區，無傳染病接觸史，無特殊不良嗜好，無治游史。|
【查體】
查體，神清，體溫36.0，脈搏60次分中吸18次/分，血140/90mnte舌質紫暗，苔黃膩，脈弦滑，全身皮膚枯膜無黃染，淺表淋巴結末觸及。胸廓對稱，氣管居中，甲狀腺無腫大，肺部聽診呼吸音清，未聞及噦音，心律60次/分，律齊，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區先叩痛，雙下肢無水腫，顱神經檢查未見異常，生理反射存在，腱反射亢進，雙側Babinski陽性。
【初步診斷】
中醫診斷:眩暈病、痰濁中阻證、西醫診斷:腦梗塞冠狀動脈粥樣硬化性心臟病頻發室性早搏頸椎病
【鑒別診斷】
中醫鑒別診斷:同中風相鑒別，中風也可見頭暈癥狀，但以半身不遂，口舌歪斜，甚則突然昏倒，不省人事為主要表現，故可相鑒別。西醫診斷依據:患者老年女性，頸椎病三年，癥見:頭暈、頭痛、胸悶、心悸、惡心、多汗，無發熱、嘔吐。納少，寐不安，小便可，大便秘。查體:神清，體溫36.0C，脈搏60次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg，舌質紫暗，苔黃膩，脈弦滑，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，胸廓對稱，氣管居中，甲狀腺無腫大，肺部聽診呼吸音清，未聞及噦音，心律60次/分，律齊，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區無叩痛，雙下肢無水腫，顱神經檢查未見異常，生理反射存在，腱反射亢進，雙側Babinski陽性。輔助檢查:待回報。西醫鑒別診斷:本病應與腦出血相鑒別，腦出血多在動態中發病，頭部CT可見高密度影像，腦梗塞多在靜態中發病，頭部CT可見低密度影像，故可相鑒別。
【診療經過】
診療計劃:根據我科制定的診療常規及優勢病種診療方案，治宜健脾化痰除濕通絡，擬處置如下:、老年病科入院常規;二級護理;2、完善相關檢查，明確診斷;、中醫中藥:(1)中藥注射劑:活血化瘀參芎葡萄糖注射液200ml日一次靜點;(2)頭穴叢刺長留針、電針、**運動，促進神經功能恢復;、西醫治療(1)抗血小板凝集:阿司匹林腸溶片100mg，日一次口服;(2)營養神經:小牛血去蛋白提取物800mg日次靜脈輸液;(3)調脂穩定斑塊:阿托伐他汀鈣片20mg，睡前口服;(4)改善心肌代謝:注射用果糖二磷酸鈉5g日一次靜脈輸液:(5)改善睡眠:甜夢膠囊3粒日三次口服;(6)抑制心室重塑:酒石酸美托洛爾片12.5mg日二次口服;5、請上級醫師看病人，向患者家屬交待病情;
【臨床診斷】
中醫診斷:眩暈病、痰濁中阻證、西醫診斷:腦梗塞、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病頻發室性早搏頸椎病
【病例分析】
中醫辨病辯證依據:患者出現頭暈，頭痛，診斷為眩暈病，舌質紫暗，苔黃膩，脈弦滑為痰濁中阻證之舌脈，年老體弱，脾氣虛衰，水液運化失常，聚濕生痰，阻滯中焦，清陽不升，故出現頭暈、視物旋轉、惡心、多汗，瘀血阻滯經絡，故可見走路不穩。
病例來源：愛愛醫