1.病例資料
14歲男性，因右眼失明半年余入院。入院體格檢查：生命體征平穩；右眼外展受限；右側瞳孔直徑約4.0 mm，直接對光反射消失，間接對光反射欠靈敏，無光感；左側瞳孔直徑約3.0 mm，直接、間接對光反射均靈敏；視力、視野均正常；頸抵抗（-）。入院抽血化驗檢查均正常。
術前CT示右側前顱底、鞍底、蝶竇及篩竇占位性病變，考慮侵襲性腦膜瘤可能性大；三維CT 重建示右側眶內側壁、前顱底及鞍旁骨質破壞明顯。MRI考慮右側眶內-前顱底-鞍底-蝶、篩竇占位性病變（圖1A、1B），骨源性腫瘤可能性大，腦膜瘤不除外。全麻下經右側鼻孔入路神經內鏡手術治療。打開右側篩泡，距篩泡向后下約0.5 cm處即可見占位組織，占位組織質韌，淡灰色，與周圍正常組織無明顯邊界，粘連明顯，血供一般。切除篩竇內占位組織，見占位組織向蝶竇蔓延生長，鞍底及右側鞍底旁部位、右側眶內側、右側前顱底侵蝕廣泛，解剖結構完全破壞（圖1H）。用KUSA逐步切除病灶。切除過程借助微血管多普勒超聲引導（圖1E），于右側鞍底旁、中顱凹靠近海綿竇部位可探及頸內動脈路徑（圖1F），血管得以完整保留。右側眶內壁侵蝕，切除占位組織，眶內脂肪墊溢出（圖1G）。
切除視神經管占位組織，視神經管減壓。占位組織切除滿意，手術順利，出血少。術后恢復較快，無腦脊液漏，右眼視力無恢復跡象。術后復查頭顱MRI示占位組織切除滿意（圖1C、1D）。術后病理檢查確診為曲霉菌感染性肉芽組織增生。病理診斷明確后及時行抗真菌治療。
圖1 眶內-顱底-蝶、篩竇侵襲性曲霉菌感染性肉芽組織增生手術前后MRI及術中表現A、B. 術前MRI示右側蝶竇及雙側篩竇見不規則腫塊影，呈等T1、稍短T2信號影，內見點片狀長T2信號影，增強后可見明顯強化，中央強化不明顯，右側視神經管受壓；C、D. 術后MRI示占位組織切除滿意；E. 術中超聲多普勒探查頸內動脈血流搏動良好；F. 術中顯微鏡下觀察，黑圓圈示斜坡凹陷；藍箭頭示超聲探頭，黃色曲線示超聲探及頸內動脈區域；G. 術中顯微鏡下觀察，藍箭頭示眶內脂肪墊，黑箭頭示前顱底骨質完全破壞，黃箭頭示視神經及視神經管部位；H. 術中顯微鏡下觀察，鞍旁骨質完全破壞
2.討論
曲霉菌是自然界分布廣泛的一種真菌。漂浮于空氣中的曲霉菌可通過呼吸道粘膜進入人體血液系統形成血行播散，或直接侵犯鼻竇等部位形成感染灶。鼻及鼻竇真菌感染多見，但眶內-顱底-鼻竇侵襲性曲霉菌感染少見，因涉及眼科、耳鼻喉科及神經科，容易誤診、誤治。顱內真菌感染途徑包括血行播散及鄰近感染灶侵襲，多呈亞急性或慢性發病，感染早期臨床癥狀不明顯。鼻及鼻竇內易感真菌以曲霉菌多見，好發于單側，感染后形成感染灶，病灶可向顱底侵犯，破壞骨質，侵犯顱內及眶內等部位，侵襲累及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對顱神經時則出現一系列相應癥狀，侵犯眼眶可出現眶尖綜合征。
本文病例病理確診為鼻竇感染后肉芽組織向顱底及眶內侵襲性生長，并破壞顱底、鼻竇、眶壁骨質，視神經及外展神經損傷，導致患者右眼失明，眼球外展受限；但也不排除右側眶內及顱底血型感染后向鼻竇蔓延的可能性，其首發感染灶難以確定。顱內及鼻、鼻竇真菌感染的種類多，病史隱匿，臨床表現及影像學表現多樣，容易誤診，最終診斷仍然以術后病理檢查為主。但顱內真菌感染影像學檢查也有一定的CT和MRI表現特點。
CT特征性表現：鼻竇內有炎性肉芽腫，竇壁有明顯的骨質破壞；肉芽舯內可見鈣化斑；占位組織位于腦外，邊界清晰；可伴腦膜受累，也可見腦膜尾征；病灶周圍無水腫；增強后病灶結節狀，部分腦膜強化。MRI特征性表現：T1WI及T2WI像，均可表現為為低、等及稍高混雜信號；增強后結節明顯強化，邊界清，局部有腦膜強化。影像學特點符合以表現的病人，考慮真菌感染外，常需要與鞍區蝶竇癌、鞍背斜坡脊索瘤及顱底腦膜瘤、骨源性腫瘤等鑒別。
本文病例因右眼失明就診，結合病史、體格檢查及影像學檢查結果術前誤診為腫瘤性病變。顱腦真菌感染，一旦延誤診治，后期病死率及致殘率較高。顱內及顱內外侵襲性真菌感染盡管有一定的影像學特征，但早期診斷仍然較為困難，確診仍然依賴于病理學檢查，臨床上多數病人出現癥狀就診時病灶侵襲破壞已很明顯。影像學檢查明確顱底、眶內、鞍區、鼻竇等部位占位性病變，如果符合顱內真菌感染CT和MRI表現特點，則高度懷疑真菌感染可能，無明顯手術禁忌，則建議盡快行手術切除病灶并行病理學檢查以進一步明確診斷。手術盡可能全切病灶，因為殘余組織常含有大量真菌孢子和菌絲，術后抗真菌治療過程中藥物無法到達病灶而容易復發。
手術入路的選擇，如經鼻或經鼻-開顱聯合入路等，可根據病變侵襲范圍，病變與重要神經、血管的關系，以及手術團隊的經驗、手術技術而定。顱底結構復雜，分布重要血管，病灶侵襲后原有正常解剖結構往往破壞，腦血管被病灶包繞，手術難度較大。術中借助超聲輔助，有效保護血管，可大大降低手術風險，增大了全切病灶的可能性。術后病理學診斷明確后，建議及時行抗真菌治療。
不同種類的真菌，同種真菌的不同菌株其藥物敏感性不同，甚至有學者發現同種菌株在不同環境條件下，其藥物敏感性不盡相同。伊曲康唑及伏立康唑抗菌譜廣，易透過深部組織及血腦屏障，靜脈給藥治療深部曲霉菌感染有較好的效果。也可考慮兩性霉素B，較普通兩性霉素B，脂溶性兩性霉素B制劑容易通過血腦屏障，對于顱內及顱內-鼻竇侵襲性感染的患者更為有利。同時兩性霉素B可聯合使用利福平、5-氟胞嘧啶及伊曲康唑，可有較好的藥物協同作用；兩性霉素B鞘內給藥則更容易提高顱內藥物濃度。抗真菌藥物均存在肝毒性及腎毒性，用藥過程中需定期檢測肝腎功能。