眼外傷診治中的過錯防范建議

　　醫生和患者是同一戰壕的戰友，疾病是共同的敵人。這一理念為醫學界所公認，也得到了許多患者的認可。然而，由于醫學發展的有限性、疾病的復雜多變性、人體的個性化差異等因素，特別是醫患雙方對疾病認知的不對等，導致醫患糾紛在古今中外難以避免。我國自 2018年 10 月 1 日起實施《醫療糾紛預防和處理條例》，強調要做好醫療糾紛的預防，強化風險防控意識。自本期起，本刊開設“醫鑒視點”欄目，希望通過對不同專科不同病種典型案例的分析，探討需要防范和注意的事項，使臨床醫生以此為鑒，從中汲取經驗，以減少醫療過錯和醫患糾紛的發生。

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　　眼外傷是視力損傷的常見原因，尤其是單眼失明或視力損傷的主要原因。雖然眼球位于眼眶窩內，前面有眼瞼保護，但當睜眼的時候，眼球前方暴露，容易受到各種機械性損傷，導致眼球鈍挫傷、穿通傷和異物傷等，也容易受到各種非機械損傷，導致熱燒傷、化學傷、輻射傷和毒氣傷等。即使在閉眼的時候，雖然有眼瞼在前方保護眼球，但也會同樣發生眼球鈍挫傷、穿通傷和異物傷，而且也會使眼瞼受到損傷。當眶骨發生骨折時，也會波及眼球和視神經。發生眼外傷時，損傷的部位常常并不局限于外力的作用點，而是波及到眼及附屬器的其他部位。眼外傷病情往往比較復雜，如果診治不細致、不正確，有可能不能恢復患者的視功能，不但對患者造成損失，而且容易引發醫療糾紛。

　　案例回顧

　　患者，女性，35 歲，XXXX 年 3 月因右眼被木板擊傷，到某大學附屬醫院（甲醫院）急診科就診，診斷下瞼皮膚裂傷，給予縫合。當時行眼眶X線片檢查，但未有陽性發現。術后患者發現雙眼復視，大概過了兩周后癥狀消失。

　　兩年后的 11 月 1 日患者因右眼向上斜視、出現復視 5 個月在某部隊醫院（乙醫院）就診。檢查視力： 雙眼 1.2。右眼上斜視約 20 度，右眶內下方可觸及 1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm 腫物，后方與瞼結膜粘連，下方與眶骨粘連，腫物較硬。診斷為右眼眶內異物、右眼上斜視。一周后行右眼眶內探查術，取出腫物，發現有兩根木刺包裹其中。但術后右眼眶內再度發生腫物突起，CT 檢查提示右眼神經纖維瘤。

　　當年 11 月 20 日患者就診于甲醫院眼科、耳鼻喉科、口腔科，最后以雙眼復視 6 個月、右眼瞼腫物2個月入住甲醫院口腔科治療。

　　檢查：右眼球向上方突出，活動無受限，右下頜 1.0 cm×1.0 cm 腫物，質地中等，活動好，光滑無結節。CT 片顯示為右上頜竇占位性病變。請眼科會診，認為是右眼眶內腫物為上頜竇腫物侵犯所致。又請主任醫師查房，認為 CT 片顯示腫物破壞上頜骨并侵入眶內，有惡性腫物的可能， 可行手術切除。術中應做冰凍病理切片診斷，根據病理結果決定手術方式。遂于當年 12 月 6 日進行右上頜探查術、腫物切除術、右上頜骨切除術。術中見腫物位于上頜骨內側壁并向上突破眶下壁侵入眶內，快速冰凍病理檢查為炎性假瘤。術中沿腫瘤邊緣切除腫瘤，同時保護眼球。腫瘤切除后發現眶下壁內一木質異物約 3.5 cm 長，0.3 cm 粗。

　　術后病理診斷“右上頜骨漿液性肉芽腫”。術后患者出現右下眼瞼外翻、視力下降，斜視、面部麻木、歪斜。又過一年，于 9 月 20 日再次對患者進行右下瞼外翻整復術。以后患者因右眼斜視、眼瞼外翻閉合困難等在多家醫院就診。又過了 13 年后在外院進行 CT 檢查，認為是右側下頜骨升支內側異物伴周圍肉芽腫形成。一個月后又在一家口腔醫院（丙醫院）以右頰間隙包塊伴感染行右頰包塊切除術，術中于包塊取出長 2 cm 木屑，術后病理示“慢性炎癥性病變”。患者對多家醫院的治療結果不滿意，認為由于誤診導致長期沒有取出木質異物，造成極大痛苦，引發醫療糾紛。

　　診療簡析

　　本案例中，對患者右眶部和上頜竇等部位木質異物存留存在漏診和誤診，使患者傷后木質異物長期存留， 形成炎性假瘤未能及早清除，加重了眶內軟組織損傷的程度，與患者右眼球運動障礙、右眼瞼閉合輕微受限等后果有一定關系。但從醫療角度來看，本病例處理確有一些難點。當患者眼眶部受到木板嚴重擊傷后，多塊木質異物會沿傷口進入眶內、上頜竇等較深部位。雖然外傷后甲醫院急診科予以清創縫合的同時也進行了X線檢查，但由于木質異物穿通傷口較小，眼球周圍探查深度和范圍有限，加之木質異物在X線下無法明確分辨，給當時明確診斷亦帶來困難。患者因右面部疼痛、腫脹， 右眼上斜視在乙醫院就診時，雖然雙眼視力均為 1.2，但右眼向下方運動受限，表明外傷時就已致右眼下直肌損傷。患者的木質異物長期散布于眼眶深部及上頜竇等多部位，形成炎性肉芽腫，對周圍組織造成牽拉、破壞而導致一系列癥狀和體征，但當時影像學檢查和診斷水平對明確腫物性質也有一定困難。由于異物存在于不同部位，涉及多科室診療，關注的重點各不一樣，因此多次手術取出異物難以完全避免。

　　眼外傷診治中的防范建議

　　眼科醫務人員應當認真按照診療規范來處理患者，同時要努力提高自己的專業知識和手術操作技能，提高診斷水平和手術質量，杜絕差錯和醫療事故。具體建議如下：

　　1.正確對待眼外傷病例：眼外傷可能為簡單的外傷，處理起來相當容易，但相當多的眼外傷十分復雜，外傷所產生的影響可能會波及整個眼部結構，甚至眼球周圍的結構。眼部組織相當精細、功能相當重要。因此，對每一例眼外傷患者都應當按照診療規范進行全面細致的檢查，不要遺漏傷情。對于一些特殊人群，如兒童、老人、昏迷的傷者、全身多發受傷者，檢查起來往往不太容易；但作為眼科醫師一定要認真細致地進行檢查，必要時借助于一些特殊的檢查，如超聲掃描、CT 掃描等，盡可能地弄清楚傷情，這是正確處理眼外傷患者的基礎。

　　2.遵守我國醫療衛生管理法律法規，切實履行知情同意義務：準確地向患者和家屬交待病情非常重要，這是取得他們合作的前提。在解釋病情時，一定要實事求是，既不夸大，也不隱瞞。一些眼外傷經過診治可以獲得比較好的效果，但是嚴重的眼外傷常常會造成眼部結構和功能的改變。因此，在處理之前努力與患者進行有效的交流，詳細地解釋病情和預后是非常重要的， 這樣才有可能使他們對治療結果有一個符合實際的設想。由于眼外傷的傷情往往比較復雜，在手術中有可能要改變手術方案，因此我們盡量在手術前多設計幾個替代方案，并同患方進行交流。如果在術中要施行的手術沒有在術前同患方交待過，沒有在知情同意書上寫明過，就應當在術中與患方交流，征得同意后才能繼續進行手術。特別在施行摘除眼球等破壞性手術之前，一定要和患方進行充分交流，了解他們真實的想法。務必杜絕不告知或不充分告知而侵犯患者知情權和選擇權之類的低級錯誤。

　　3.對于一些容易發生漏診的眼外傷應當格外注意：眼球內金屬異物往往會產生非常嚴重的后果，因此不能認為眼球上的傷口不大，就不太重視。仔細檢查眼球，往往可以發現金屬異物進入眼內的通道。目前，超聲掃描、X 線片、CT 掃描等影像學檢查相當普及，我們應當充分利用這些檢查來協助做出正確的診斷。

　　4.根據自身的條件和業務水平，及時轉診處理：目前，我國一些基層醫院的眼科服務條件還不夠好，業務水平也并不高，處理一些比較復雜的眼外傷會有不少困難，因此要求他們處理各種眼外傷病例是不太現實的。眼科醫師應當根據自身的條件和業務水平來決定哪些患者應當就地處理，哪些患者應當及時轉診處理。眼科醫師應當只實施他們已經接受過恰當訓練、有經驗和有資格實施的操作。眼科醫師不能盲目地施行以自己的技術水平還不能開展的手術。

　　5.妥善處理并發癥：眼外傷本身就很復雜，各種處理包括藥物治療和手術治療也可能會產生并發癥，因此在診治眼外傷的過程中，應當認真細致地觀察，發現問題，及時處理，這樣可以避免對患者造成不必要的傷害，避免發生一些不該發生的醫療糾紛或醫療事故。