腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛的常見病因之一，目前MRI已作為腰椎間盤突出癥的主要診斷方式。其突出分類的術語較多，較為經典的分類有：（1）突出（protrusion），包括局限型和廣泛型；（2）疝出（herniation），包括脫垂（prolapse）、脫出（ex?truded）和游離型（sequestrum）。疝出中以游離型較為少見。髓核組織可向椎管內多個方向游離，例如：硬膜囊前上方或前下方移位，硬膜囊側方或后方（背側）移位，嚴重時髓核組織進入硬膜囊內。而硬膜外后方的游離髓核組織與椎管內腫瘤或占位性病變通過臨床癥狀及MRI檢查不易區分開來，給診斷帶來一定困難，增強磁共振掃描后更容易與椎管內神經鞘瘤、膿腫、血腫混淆。本文試圖通過1例硬膜外后方腰椎間盤突出癥的影像學特點以及回顧文獻中關于PEMLIF與椎管內腫瘤或占位性病變的報道進行分析，找出該病的特點，為臨床診斷提供進一步的可靠依據。
病例報告
患者，男性，45歲，因“腰痛半年加重伴左腿麻痛1個月余”入院，自述半年前無明顯誘因出現腰痛，1個月前腰痛加重伴左大腿外側、小腿外側、足部麻痛，行走時自覺乏力，行走約200m出現腰痛加劇，休息后腰痛緩解，為求進一步治療來院就診。查體：脊柱生理性彎曲存在，各棘突及椎旁無壓痛及叩擊痛，左下肢肌力Ⅳ級，母伸肌力IV級，肌張力正常，血運及感覺正常，直腿抬高試驗陽性（60°），右下肢肌力V級，母伸肌力V級，肌張力正常，血運及感覺正常，直腿抬高試驗陰性，髕陣攣、踝陣攣陰性，膝腱反射存在，Babiskin征陰性，生理反射存在。入院后MRI提示：L4/5椎間隙水平硬膜外異常信號影，L3/4、L4/5、L5S1椎間盤變性。增強掃描后見占位性病變周圍呈環形增強信號（圖1a~1h）。ESR及CRP正常，APF及CEA正常。術中探查見L4/5水平硬膜囊外后方見團塊樣游離病變組織，硬膜囊向右側擠壓變形，病變組織周圍被不規則肉芽組織包裹，緩慢并完整取出病變組織塊，大小約2CM×2CM×1CM，組織周圍凹凸不平，見局部毛細血管形成，質地稍硬，呈軟骨樣，繼續撥開硬膜囊探查前方，見L4/5水平后縱韌帶不完整，切開后探查見L4/5椎間盤空虛，髓核量明顯減少，退變嚴重。術后病變組織病理結果提示：L4/5鏡下為退變的髓核組織，髓核組織周圍見血管增生、慢性炎細胞浸潤（圖1i~1j）。術后患者左下肢疼痛癥狀明顯改善。
討論
游離型椎間盤突出癥臨床十分少見，從椎間盤脫出游離的發病率來看，以腰椎間盤脫出游離最為常見，頸椎和胸椎間盤此種情況極少發生。其中以椎間盤組織脫入硬膜囊后方極為罕見。1973年由Lombardi首次報道硬膜外后方游離型腰椎間盤突出癥，至今為止已有41例報道。就目前現有的報道對于術前診斷PEMLIF是較為困難的，磁共振檢查是判斷游離型椎間盤突出癥的最佳影像學方式，能夠較為清晰的定位游離椎間盤的走行方向。但是單從磁共振檢查也很難與椎管內一些占位性病變區分開來，比如椎管內的腫瘤及血腫和膿腫等。
PEMLIF與椎管內占位性病變容易混淆，從臨床癥狀來開，大多數表現為單側或雙側神經根壓迫癥狀，嚴重時可表現為馬尾神經癥狀。從患者發病史來開，通常腰椎間盤突出癥的患者大多數表現有典型的外傷史，當椎間盤脫出游離進入椎管內，常常表現為慢性腰腿痛伴急性發作的病史。而椎管內腫瘤生長緩慢，只有當腫瘤生長到一定程度時才可壓痛神經表示出典型癥狀。本文中的患者無明顯外傷史，也是呈慢性發病的病史，所以從發病史來鑒別兩者也存在一定的困難。對于特殊情況，很難從患者外在的情況來進行兩者的區分。而從發病的本質來看，脫出游離的椎間盤組織與椎管內占位（如腫瘤、膿腫、血腫等）的病灶組織是不同的，只能借助影像學檢查的手段，來進一步分析其特點，并找出區分點。
脫出游離于椎管中的髓核組織MRI主要表現：T1WI常表現為低或等信號，T2WI可表現為高信號，當髓核中水分及蛋白多糖含量減少而膠原含量增加時，髓核的T2WI信號強度明顯降低。水平位看椎管內髓核形態呈方形或不規則形。增強掃描后椎管內髓核組織邊緣呈環形增強表現。正如本文病例報道相同，但增強環的形態來看，其并非完整，呈間斷環形增強信號。除去髓核組織本身的信號改變以外。MRI還可表現為腰椎管狹窄，供體椎間隙變窄，髓核空虛。嚴重時甚至可表現為相鄰椎體的終板炎，其MRI表現為相鄰椎體的上下邊緣T1WI高信號，T2WI呈稍高信號，T2WIRW呈低信號改變。髓外硬膜下腫瘤主要MRI特點：脊髓受壓變形，并推向一側，腫瘤同側蛛網膜下腔增寬，對側狹窄。從本病例來看椎管內硬膜囊完整且被游離椎間盤擠向一側，但脊髓信號正常。
神經鞘瘤是一種良性單發腫瘤，占脊柱內腫瘤的26%，也是髓外硬膜下最常見腫瘤。其主要分布于頸椎和胸椎，有一些也分布在腰椎部位。其MRI表現：外形主要是圓形或橢圓形，在T2WI可表現為均勻的高信號，增強后磁共振表現為周圍型強化，腫瘤外周呈環形增強信號，T1WI主要表現為低或等信號，神經纖維瘤MRI的T2WI信號多是不均勻的，高信號的區域代表粘液樣的組織或囊變區，其內低信號區域代表膠原和纖維組織。增強掃描后呈均勻增強。脊膜瘤發病率僅次于神經鞘瘤，好發于女性，原因可能與雌激素水平相關，發生部位主要以頸椎及上胸椎，腰椎少見，MRI顯示T1WI呈等或低信號，T2WI呈稍低或高信號。椎管內畸胎瘤好發髓外硬膜下，多見于年輕女性，T1WI和T2WI均顯示混雜不均勻的強度信號。脊髓轉移瘤常發生于硬膜外，很少發生在髓外硬膜下，并以胸椎好發，頸椎或腰椎少見。MRI提示腫瘤信號多與周圍組織相關。T1WI與T2WI信號相同，均為高信號，增強掃描后呈均勻增強信號，且周圍的硬脊膜信號也增強。此影像學特點與椎間盤脫出游離的信號有很多的區別。
椎管內血腫好發部位多見于胸段，腰段次之。T1WI血腫于急性期呈等信號，亞急性期及慢性期呈高信號；T2WI于急性期呈等信號，亞急性期呈高信號，慢性期呈高信號，邊緣可有含鐵血黃素沉積形成的低信號環形帶。增強MRI掃描后需與椎管內膿腫鑒別，膿腫周圍膿壁出現明顯環形強化，而血腫急性期不強化。硬膜外膿腫：多并發于化膿性脊柱炎，主要是椎體及椎間盤出現異常信號，臨床常有感染癥狀，MRI平掃呈長T1、長T2信號，膿腫常位于前硬膜腔。
終上所述，游離型椎間盤突出和椎管內神經鞘瘤疾病從磁共振的診斷來看有很多相似點，但也不乏有不同之處。椎間盤脫出游離最常發生在腰椎部位，而椎管內神經鞘瘤以胸椎段較為常見，有文獻記載動態觀察兩種疾病的磁共振表現，一般6個月以后游離髓核組織有逐漸縮小的趨勢，而椎管內神經鞘瘤卻逐漸增大。從發病部位來看椎管內腫瘤大多數好發于脊髓胸段髓外硬膜下，與硬膜外游離椎間盤組織易于鑒別。生理情況下椎間盤無血液供應，然而通過增強MRI掃描后，脫出游離的椎間盤組織周圍環形增強的高信號表達，說明組織周圍存在血液供應，通過病理檢查及免疫組織結果，退變的髓核細胞周圍及間隙內存在血管壁成分，且生長不規則，周圍伴炎癥細胞及脂肪細胞，可以推測增強MRI掃描后的高信號是由于組織周圍的血液供應導致，新生血管的形成可能是由于游離至椎管內的椎間盤碎片經硬膜外脂肪血管傳送炎癥因子，刺激碎片組織周圍形成炎癥反應，并最終形成不規則肉芽組織，故MRI增強掃描后形成的不規則環形增強信號可能與之有關。至于PEMLIF與血腫和膿腫區別，雖然均發生于硬膜外，且增強MRI掃描均呈周圍環形增強，但膿腫多位于硬膜囊腹側，且膿腫多并發脊柱炎，椎體及椎間盤均呈異常信號。慢性期的硬膜外血腫增強后環形與鐵血黃素沉積有關，與硬膜外游離椎間盤環形增強形成不同。
PEMLIF是一類十分罕見的疾病，術前診斷常與椎管內腫瘤及血腫和膿腫混淆。磁共振檢查是診斷椎管內占位性病變的最佳輔助檢查，能夠很好的區分各類病灶的不同之處，以增強掃描后更為典型。PEM?LIF通過MRI檢查發現游離椎間盤信號與母盤的信號大致相同，同時可發現對應節段的椎間隙中椎間盤信號與鄰近椎間盤信號的異常，并通過增強MRI掃描見椎管內椎間盤周圍呈不規則環形增強信號，結合臨床體征及檢查能進一步明確診斷。