3.討論
因顱中窩、巖斜區和腦干腹外側區域解剖部位深，其周圍又存在許多復雜的神經、血管結構，體積較大的腫瘤常會壓迫正常組織使其產生位置結構變異，導致手術難度極大，容易出現嚴重并發癥，對病人生存質量與生命構成極大威脅，該區域手術對神經外科醫生是一種挑戰。如何有效提高顱中窩、巖斜區和腦干腹外側區病變的治療效果，降低手術致殘率及并發癥發生率，采取良好術式至關重要。
與傳統顳下入路相比，顳下鎖孔開顱手術可減少顳淺動脈和面神經分支損傷，且切口小，開關顱時間短，出血少，病人外觀影響小，也可避免顳肌過多損傷而致后期顳肌萎縮，不影響美觀。在不離斷顴弓根部的情況下，僅通過磨除顴弓根上緣部分骨質即可完成手術。此外，由于減少不必要暴露和過度牽拉腦組織，避免引流靜脈（如Labbe靜脈）損傷。
神經內鏡經顳下硬膜內入路手術仍存在爭議，神經內鏡手術器械可能會造成視野盲區從而導致神經血管損傷。然而在硬膜外間隙，幾乎無重要神經血管結構通過，比較適合神經內鏡操作，可降低手術創傷。本研究采用顳下硬膜外鎖孔入路，經神經內鏡手術切除5例顱中窩和巖尖腫瘤，包括神經鞘瘤、膽脂瘤、脊索瘤、腦膜瘤，取得良好效果。
3.1神經內鏡經顳下硬膜外鎖孔入路的優點
神經內鏡經顳下硬膜外鎖孔入路至海綿竇外側壁、顱中窩、顳下窩和巖尖手術，具有手術效果好，創傷小，術后并發癥少，為一種有效、安全、可靠的顱中窩病變治療方法。經顳下硬膜外鎖孔入路，不會因為鎖孔較小而限制手術操作空間。相比開顱手術，神經內鏡下可提供寬廣視野和優越照明，可清晰觀察到顯微鏡直視下看不到的解剖結構或病變，顱底解剖經驗豐富的神經內鏡外科醫生可通過顳下鎖孔入路清晰顯露并切除腫瘤。
在本研究病例中，腫瘤位于顱中窩底，延伸至顱后窩或顱內外溝通，由于視野角度問題，在顯微鏡下不能完全切除，而神經內鏡可充分發揮優勢。不同角度的內鏡，經顳下鎖孔入路可提供巖斜區、鞍旁區、顱中窩底外側區和顳下窩等區域手術的最佳手術視野，可幫助神經外科醫生完整徹底切除腫瘤。但由于本研究病例較少，且病人仍需要長期隨訪，臨床診治經驗仍需長期積累并不斷完善。
3.2手術要點
隨著神經內鏡經顳下硬膜外入路逐步成熟，術后效果滿意，本研究團隊手術體會如下：
①術前定位。行CT骨窗超薄掃描或CTA及MRI檢查，了解巖尖骨質有無破壞，腫瘤與腦神經、頸內動脈之間的位置關系，評估手術風險及制定處理方案。
②術中止血問題。對靜脈出血，神經內鏡下可通過壓迫或使用生物止血材料（如止血紗或流體明膠）止血；對動脈性出血，神經內鏡止血則弱于顯微鏡止血。切除海綿竇腫瘤時，為避免出血，顯露翻轉外層硬腦膜時盡量保留內壁硬膜完整，術者熟悉瘤周解剖與定位，盡可能銳性解剖游離神經，瘤內減容、離斷腫瘤基底和減少出血交替進行。在神經內鏡器械操作過程中，動作也要盡量輕柔緩慢，手術器械始終保持在神經內鏡觀察范圍內，避免損傷內鏡盲區，導致出血，給手術帶來困難。
③防止術后腦脊液漏發生。巖尖腫瘤切除后，顱中窩底后方靠近巖尖翻轉的硬膜，應復位并加以嚴密縫合，重建顱底，術中取帶肌瓣或骨膜瓣填塞并用自體脂肪填塞顱底殘腔，必要時使用生物膠封閉顱底。
④分離顱中窩底部硬腦膜時要輕柔，仔細解剖，避免損傷巖淺大神經，導致術后眼睛干澀或面癱。
⑤對侵襲范圍較廣或巨大、質地堅韌的腫瘤，通過小骨窗有時很難全切除，所以在實際臨床運用中需嚴格把握手術適應證，盡力為病人獲得良好療效而努力。