1.病歷摘要
女，14歲；因“間斷性頭不自主后仰6個月”于2016年5月入院。家族史：其父四肢及軀干多處可觸及皮內結節樣腫塊，有觸痛。入院查體：病人全身體表多處咖啡色斑片樣沉著及皮下、皮內腫塊（有觸痛）等典型皮膚型改變，神經系統無陽性體征。顱腦MRI示：右額葉異常信號灶，考慮顱內血管瘤">海綿狀血管瘤（cerebral cavernous malformation，CCM）。
動態腦電圖示：右額葉癲癇樣放電；24h視頻腦電圖示：異常信號腦電圖，間歇期癲癇樣放電，右額葉明顯。遂在全麻下結合術中皮質電極監測行CCM切除術，術中皮質電極監測放置病灶表面提示異常腦電，與術前動態及24h視頻腦電圖結果一致，病灶切除后皮質電極監測病灶周圍無異常腦電信號，病變呈灰紅色桑葚狀血管團，術后病理診斷為CCM。結合病人臨床表現和家族史，診斷為神經纖維瘤病1型（neurofibromatosis type 1，NF1）合并CCM。
術后住院期間病人未出現癲癇發作，出院后予卡馬西平（200mg，2次/日）口服抗癲癇治療。手術后3個月復查顱腦MRI示：CCM全切除。病人右手不自主抖動1~2次/月，持續1~2s，考慮為癲癇部分性發作，按原方案口服卡馬西平抗癲癇治療，繼續給予服藥3個月無發作后停藥。隨訪6個月未見癲癇發作。
圖1 NF-1合并CCM手術前后。1A~1B胸腹部及頭頸部咖啡色斑片樣沉著1C四肢皮內結節樣腫塊1D術前MRIT2像示右額葉異常信號灶1E~1F術后3個月MRI示腫瘤全切除1G切除的血管瘤1H術后病理檢查（蘇木精-伊紅染色×400）
2.討論
NF1是常染色體顯性遺傳性疾病，發病無性別或種族差異。NF1的致病基因是NF-1基因，有276種突變，位于第17號染色體基因位點的突變是導致血管發育異常的主要原因，可致腦動脈瘤、動靜脈瘺、動脈狹窄、腦血管畸形，國內外已有報道，但合并CCM尚未報道。
2.1NF-1基因引起血管病變的機制
NF-1基因突變可導致血管平滑肌細胞、外周細胞或雪旺細胞異常增生，造成纖維增生平滑肌消失，發生纖維變性和平滑肌結節增生；因此，NF1多合并血管病變，可為血管多發性結節性增生或造成血管病變聚集成團，故推測可形成CCM。
2.2NF1合并CCM的臨床診斷
NF1的診斷依據是美國國家衛生研究所（National Institutes of Health，NIH）的診斷標準：①6個及以上牛奶咖啡斑，最大直徑青春期前病人≥0.5 cm，青春期后≥1.5 cm。②2個及以上任何類型神經纖維瘤或1個叢狀神經纖維瘤。③腋窩或腹股溝區雀斑。④視神經膠質瘤或其他腦實質膠質瘤。⑤2個及以上虹膜黑色素錯構瘤（Lisch結節）。⑥特征性骨損害，包括蝶骨發育不良、假關節或長骨骨皮質變薄。⑦一級親屬（父母、子女和兄弟姐妹）患NF1。具備2種及以上表現，即可診斷為NF1。本例符合標準1、2、3、7項，NF1診斷明確。
CCM的診斷主要依據臨床癥狀及影像學表現，其中癲癇是最常見的臨床癥狀。本病例通過動態腦電圖及視頻腦電圖均證實癲癇的診斷。顱腦MRI示右額圓形病灶，T2像病灶內混雜低信號，病灶周圍有環形低信號帶，符合CCM的MRI特點，且術后病變病理證實為CCM。
2.3NF1合并CCM的治療
NF1合并血管病變的治療以處理血管病變為主。本例合并CCM，以全切除CCM，去除占位效應，消除或減少癲癇發作為目的，本例臨床癥狀為肌陣攣性癲癇發作，術前動態及視頻腦電圖，術中皮質電極監測證實癲癇與病灶相關，全切除病灶后再次皮質電極監測術區周圍無異常腦電信號，術后住院期間無癲癇發作，出院后予卡馬西平（200mg，2次/日）口服抗癲癇治療，隨訪3個月，出現癲癇部分性發作，由于癲癇發作類型改變及病灶全切除，考慮術后癲癇發作與術前病灶無關，可能由術后疤痕刺激所致，術后癲癇為部分性發作，故仍選用卡馬西平按原方案治療，術后6個月癲癇發作消失并停藥。目前尚無報道證明治愈NF1后可使血管病變消除，且NF-1基因突變類型復雜，臨床表現多樣；因此，手術及放化療方案均不能達到滿意的治療效果。但隨著分子遺傳學的發展，NF1的致病過程會進一步明確，未來可能經基因治療治愈NF1。