目前，種植義齒修復已成為牙齒缺失后的首選修復方式。種植體植入后短期內術區出現疼痛、腫脹等癥狀屬于正常現象，但臨床醫生需要對由感染、骨壞死、金屬材料過敏和微電流等導致的疼痛引起足夠重視。本文報告1例種植義齒氧化鋯全冠修復后患者同側頭面部及肩頸部放射性疼痛，去除種植體義齒上部氧化鋯全冠和鄰牙銀鈀合金鑄造冠疼痛未見緩解，最終取出種植體后疼痛癥狀消失的病例，并探討導致疼痛發生的原因，為臨床醫生遇到類似病例時提供一定的參考。
1.病例資料
1.1病史與檢查
患者女，55歲，以“左下后牙缺失15年，期間未行修復治療，要求種植修復”為主訴，于2013-06-25來中國醫科大學附屬口腔醫院種植中心就診。患者為過敏體質，既往有青霉素過敏史，否認其他全身系統性疾病史。
口腔檢查：咬合正常，關節無彈響；6缺失，附著齦良好，牙合間距6mm，近遠中距離10mm；45鈷鉻烤瓷聯冠修復，7牙體缺損；4145、5缺失，5×3、1×2、3××6鈷鉻烤瓷固定橋修復。口腔曲面斷層片顯示：6骨密度較低，可用骨高度17.33mm；457根管內見根充物。見圖1和圖2a~c。
圖1 患者術前口腔曲面斷層片（紅線示可用骨高度17.33mm）
1.2種植手術過程
常規術前檢查正常，簽署知情同意書，于2013-08-26行左下后牙區種植體植入術。患者術前用0.2%氯己定含漱液漱口2min，術區常規消毒，鋪無菌單，鹽酸阿替卡因局部浸潤麻醉下沿牙槽嵴頂切開黏骨膜，翻瓣，見可用骨厚度為8mm，修整骨面，常規定點，逐級預備種植窩洞，在6位置植入4.5mm×12.0mmDentium種植體（登騰公司，韓國）1枚，初期扭力大于35N·cm，安放愈合基臺，對位縫合軟組織（圖2d~e）。術后口服頭孢克肟片（100mg，2次/d）、替硝唑片（0.5g，2次/d）3d以預防感染；0.2%氯己定含漱液漱口7d，保持口腔衛生；術后2周拆線，創口愈合良好。
1.3上部結構修復
2014-01-06復診，患者自述無不適。檢查見：愈合基臺就位穩固，叩診種植體清脆金屬音，牙齦狀態良好，無紅腫；影像學檢查可見種植體骨結合良好，無透射影像。6安裝轉移體，進行硅橡膠取模，行氧化鋯全冠修復，3M樹脂永久粘固；7銀鈀合金鑄造冠修復。見圖2f~g。
1.4復診情況及癥狀處理
冠修復后囑患者初次3個月、以后每半年定期復查，但患者因自身原因未按期復查。（1）2015-01-14復診，患者主訴自左下后牙種植義齒氧化鋯全冠修復后，左側頭面部及肩頸部產生陣發性、放射性疼痛，夜間加重，每次持續數分鐘到數小時不等，疼痛加重無明顯誘因，要求檢查是否與種植牙有關。口腔檢查：牙齦狀態正常，67叩痛（-），探診未見明顯異常，咬合檢查未見異常。X線片顯示：6種植體良好，無骨吸收，種植體周圍無透射影；7根充良好，根尖周未見明顯陰影。牙體牙髓科會診，7未見異常。（2）2015-07-01復診，患者自述疼痛癥狀無緩解，來診要求拆除6氧化鋯全冠。簽署知情同意后拆除6氧化鋯全冠，安裝愈合基臺。（3）2017-03-01復診見愈合基臺在位，患者自述放射性疼痛癥狀依舊無緩解，懷疑7銀鈀合金鑄造冠與對鈷鉻合金烤瓷冠產生微電流導致疼痛，拆除7銀鈀合金鑄造冠，改為樹脂臨時冠修復。（4）2017-05-31復診，患者自述疼痛癥狀無緩解，且自左下后牙戴冠后即產生疼痛，多科室會診治療無效，要求取出種植體。簽署知情同意書，局麻下取出種植體，縫合創口（圖2h~i）。2周后復診，拆除縫線，患者自述去除種植體后疼痛癥狀立刻消失。
圖2 6種植義齒修復病例圖片。a術前見6缺失，附著齦良好；b缺牙區咬合像；c缺牙區對頜情況；d6安裝愈合基臺；e術后當日X線片；f制作的6氧化鋯全冠和7銀鈀合金鑄造冠；g67戴冠當日X線片；h移除愈合基臺；i取出種植體，縫合創口
2.討論
本病例中，患者自種植義齒上部氧化鋯全冠修復后即出現同側頭面部疼痛癥狀，口內檢查可見患者牙周狀態良好，咬合檢查未見異常，影像學檢查未見種植體植入位點感染、骨壞死。對此病例中疼痛產生的原因，分析有以下兩種可能性。
2.1因患者對鈦的過敏反應引起
雖然鈦已被證實具有良好的生物相容性，鈦過敏的發生率較低，但近年來對鈦過敏病例的報告逐漸增加。有學者發現，對其他金屬過敏者，其對鈦產生過敏反應的概率大大增加。本例患者自述為過敏體質，對多種食物和所接觸的物品過敏，因此有理由懷疑其對鈦過敏。鈦本身是一種高度活躍的金屬，遇到空氣或液體表面迅速氧化成致密的不活躍的氧化鈦薄膜，具有良好的生物相容性和機械穩定性，任何破壞薄膜的因素都可能導致鈦的腐蝕。口腔是一個復雜的濕潤環境，pH值從5.2到7.8不等，任何金屬或合金在口內都會發生腐蝕。文獻報道，鈦過敏可能始于種植體腐蝕釋放金屬離子，引起Ⅰ型或Ⅳ型超敏反應的發生。Ⅰ型超敏反應又稱為速發型超敏反應，主要表現為皮膚、黏膜的蕁麻疹樣反應。Ⅳ型超敏反應又稱為遲發型超敏反應，主要是由朗格漢斯細胞和T淋巴細胞介導的、抗原參與的一類過敏反應，可在接觸抗原的數天到數年內發病。
患者口腔過敏反應的主要臨床癥狀有：口腔燒灼感或刺痛感、口干和口腔潰瘍、口腔黏膜紅斑、味覺喪失、牙齦增生、唇頰舌口底炎；偶有患者表現出慢性疲勞、偏頭痛、神經系統問題、消化不良、乏力、關節肌肉痛和面部炎癥等癥狀。發生在頜面部的Ⅰ型超敏反應主要表現為急性水腫和針刺樣反應。Ⅳ型超敏反應在口腔常表現為與銀汞充填體密切相關的苔蘚樣病變，少數也可表現為對鈦種植體過敏的相關反應。在本病例中，患者口腔黏膜和身體其他部位未出現典型的過敏反應癥狀，如皮膚黏膜的紅腫和皮疹等；并且顏面部和肩頸部的放射性疼痛癥狀并未在種植體植入后安裝愈合基臺的前3個月出現，而是在上部氧化鋯全冠修復后出現，說明疼痛癥狀與咬合應力有關。推測可能是咬合應力傳導至種植體，引起鈦的應力腐蝕釋放離子進入組織中，導致遲發型超敏反應的發生。
也有文獻報道，鈦種植體的植入和移除、安裝愈合基臺及上部結構修復都有可能造成鈦種植體釋放離子。有研究認為，種植體植入后短期內不明原因的脫落可能與腐蝕有關。在本病例中，雖然患者主訴為過敏體質，但由于國內報道鈦過敏的病例較少，術前未能引起術者的足夠重視，導致術后患者的疼痛不適和種植體的移除，增加了種植體的失敗率。因此，即使鈦過敏的發生率較低，但對于有過敏反應史的患者，在進行種植修復前，建議先進行金屬過敏反應測試，以降低種植體的失敗率和患者不必要的經濟損失。
2.2口內異種金屬產生微電流導致疼痛
當口腔中存在異種金屬時，因電化學反應和唾液的介導，可能在口內產生電偶電流，使患者產生疼痛不適，影響其正常生活，常常需要去除口內的金屬修復體來緩解癥狀。此病例中，患者種植部位同側頭面部及肩頸部出現疼痛，可能源于鈦種植體與鄰牙或對牙的鈷鉻合金修復體產生的微電流。常規情況下，鈦表面覆蓋一層不活躍的氧化鈦，但若含氟牙膏中的氟濃度較高，可與氧化鈦反應生成氟化鈦而易發生電化學反應。
Taher等在一項體外試驗中發現，純鈦不易與銀鈀、金合金、含鉻量25%的鈷鉻合金反應；易與銀汞、含鉻量為30%的鈷鉻合金發生電化學反應，產生微電流。機體對電流痛域值差異較大，但超過110μA可引起痛域較高患者的痛覺反應，而Taher等報道含鉻量為30%的鈷鉻合金與鈦產生的瞬時電流高達595.5μA。酸性環境易導致金屬的電化學腐蝕，中性和堿性環境有助于減弱電化學腐蝕。在體外可通過調節酸堿度來降低電化學腐蝕的出現，但在口腔這個復雜的環境中，很難通過外界干預改變口腔酸堿度降低微電流的產生。為了避免不必要的糾紛和患者的損傷，在修復前醫生應明確患者口內已有修復體的情況，減少和避免多種金屬同時存在。
綜上所述，當患者自述為超敏體質或有多種金屬過敏史時，在行種植修復前應先進行金屬過敏反應測試。雖然目前對鈦的過敏反應測試的假陰性結果較高，但仍不失為一種可行的方法。當患者口內有異種金屬存在時，種植修復時應明確口內已有合金修復體的種類，對于可能產生電化學反應的可選擇其他修復方式或拆除已有的合金修復體；口內無合金修復體的患者，應盡量避免鉻含量較高的鈷鉻合金上部結構修復。