近年來，輔助生殖技術(ART)普及應用且不斷 發展，解決了大部分不孕不育夫婦的生育問題，同時 增加了多胎妊娠的發生，雙胎最多見，其中大部分是 由于多個胚胎移植導致的異卵雙胎(dizygotic twins，DZT)。還有一種少見的現象即單卵雙胎 (monozygotic twins，MZT)，是胚胎發育早期的某 個階段單個受精胚胎分裂成兩個胚胎的結果。多胎 妊娠對母兒均有嚴重不良影響，其中MZT的產科 并發癥及不良妊娠結局的風險更高。為降低多胎妊 娠率、改善多胎妊娠結局，多胎妊娠減胎術(multife— tal pregnancy reduction，MFPR)是首選的補救措 施。本文報道1例凍融胚胎移植(FET)周期移植2 枚胚胎獲三胎妊娠(單卵單胎合并單卵雙胎)并成功 減一胎的病例，結合文獻總結分析多胎妊娠中MZT 發生率、不良影響、ART中影響MZT發生的相關 因素及治療。
一、臨床資料
患者趙某，28歲，因“FET助孕治療獲宮內三胎 妊娠”，要求行多胎妊娠減胎術。BMI 20．70 kg／mz；月經史：初潮13歲，7 d／28～60 d，量中；孕產史：o— o-o—o。患者因“原發性不孕癥、多囊卵巢綜合征、亞 臨床甲狀腺功能減退、3次人工授精”未獲孕于我中 心行IVF—ET助孕治療，長效長方案，形成胚胎7 枚，全胚冷凍。患者2016年7月7日行首次FET 助孕治療，自然周期，移植2枚優質胚胎(2枚8C工 級胚胎)，獲宮內3胎妊娠。2016年8月12日我中 心陰道超聲檢查(TVS)提示：宮內三胎妊娠，大小 約7～8周，單卵雙胎(GSl、GS2)+單卵單胎(Gs3) (圖1)。 患者堅決要求保留2胎，根據胎兒位置及減胎 原則，與患者夫妻協商后決定減滅單卵雙胎中的1 胎。我中心完善相關檢查，于2016年8月18日(移 植后6周，孕8+3周)行TVS引導下MFPR，17G雙 腔COOK取卵針在B超定位下對準目標胎兒——單卵雙胎中的1胎(GS2，圖1中黑色箭頭所指)迅 速進針，穿刺心臟部位，確定穿刺針位于胎心后，先 加負壓300 mmHg，穿刺針塑料導管內無任何吸出 物，進一步證實針尖位于胎心內，后改為20 ml注射 器人工抽吸，可見管內少許胚芽組織，胚體略縮小， 撤去負壓檢查吸出物，確認為部分胚胎組織，以穿刺 針穿入胚體加100～120 mmHg負壓，持續1～2 min。通過對胚體的機械破壞導致胎心消失。減胎 過程順利，術后20 min觀察GSl、GS3見胎心，GS2 未見胎心。術后予黃體支持及抗感染治療。減胎術 后8 d復查TVS示：宮腔內雙活胎(三胎減一胎術 后)(圖2)。患者成功減胎并持續妊娠，2017年2月 11日孕33“周于外院行剖宮產術，術中見2個羊膜 囊、2條臍帶分別連著2枚部分融合的胎盤涪0宮產 分娩2名健康男活嬰，體重分別為2 050 g、2 200 g。 現母嬰情況良好，兩男嬰外貌特征不相像。
圖l 箭頭示減胎目標 減胎術前TVS影像圖
圖2 減胎術后8天TVS影像圖
二、討論
多胎妊娠是指一次妊娠子宮腔內同時有2個或 2個以上胎兒，雙胎最多見，三胎少見。多胎妊娠是 促排卵藥物及ART應用的主要并發癥之一。多胎 妊娠的發生率與種族、遺傳因素、年齡、產次、內源性促性腺激素及促排卵藥物的應用相關。ART助孕 患者多胎妊娠率高達30．5％，其中雙胎出生率 28．9％，三胎或三胎以上出生率1．6％。
雙胎妊娠包括異卵雙胎(DZT)和單卵雙胎 (MZT)。DZT的機制和影響因素是眾所周知的，主 要與遺傳因素、卵巢刺激方案及多個胚胎移植等因 素相關。MZT發生于一個受精卵分裂成兩個單獨 的胚胎。病因尚不清楚。MZT在自然受孕中非常少 見，總發病率僅約0．4％～o．45%，同卵三胞胎的 發病率更是極為罕見，約0．000023％。1984年 Yovich等第一次報道了IVF發生MZT的案例， 自那以后，許多研究已證實MZT發生率增加與 ART相關。大量的研究表明，ART中MZT發生 率是自然受孕的2～12倍，ART助孕產生同卵三 胞胎也有報道。然而，由于多個胚胎移植和早期 胚胎死亡，可能掩蓋了MZT實際發生率與ART的 相關性。 胎盤情況是MZT妊娠結局的重要影響因素， 因為并發癥的發生在很大程度上取決于胎盤共享程 度。MZT根據胚胎分裂時所處的時期不同，可分為 以下4種類型：(1)雙絨毛囊雙羊膜囊(dichorion— ic diamniotic，DCDA)，雙胎有各自的胎盤；(2)單絨 毛囊雙羊膜囊(monochorionic diamniotic，MCDA)， 雙胎共一個胎盤，但各有各自的羊膜囊；(3)單絨毛 囊單羊膜囊 (monochorionic monoamniotic， MCMA)，雙胎共一個胎盤，且處于同一個羊膜囊 內；(4)不同程度、不同形式的聯體嬰兒。在目前的 研究中，DCDA、MCDA和MCMA三種類型在 MZT中的占比分別為33．3％、46．7％和20％，連 體嬰兒極為罕見約占1～2％。 多胎妊娠產科及兒科并發癥發生率明顯高于單 胎妊娠，MZT更是由于并發癥的風險顯著增加而備 受關注。產科并發癥包括A：惡心嘔吐、貧血、妊娠 高血壓和先兆子癇、羊水過多、胎膜早破及臍帶脫 垂、胎位異常、胎盤早剝、難產及產后出血的發生率 及剖宮產率增加；MZT并發癥包括：胎兒生長受 限、胎兒發育異常及臍帶異常、胎兒早產的發生率、 圍產兒的發病率和死亡率升高。此外，同卵雙胎妊 娠特殊的并發癥，取決于他們的羊膜性和絨毛膜性。 大約9％～15％單絨毛膜雙胎會發生雙胎輸血綜合 癥(Twin-twin transfusion syndrome，TTTS)，此 外還存在臍帶纏繞的危險。隨著生育觀念的改變， 以及我國二孩政策全面放開，高齡不孕癥患者比例有明顯增加趨勢，而高齡女性多胎妊娠風險也顯著 增高。
近年來ART的日益普及，被認為與MZT發生
率增加相關，其增加的確切機制一直有爭議。顯然， 胚胎卵裂的時刻在其中起著重要的作用。然而，目 前還沒有一個單一的理論可以解釋ART助孕治療
后胚胎分裂機制改變導致MZT的發生率增加。以 下為目前研究顯示ART助孕治療中可能與MZT 發生相關的因素：
1．年齡：各學者對于孕婦年齡對MZT發生的 影響有一些分歧。有文獻表明，35歲以上孕婦較25 歲以下MZT發生率增加12％～22％。然而另 有一些學者認為，母親的年齡和MZT之問沒有關 聯-l?。有研究者提出，隨著孕婦年齡的增加，透明 帶的平均厚度逐漸減小，這可能會改變正常的孵化 過程，因此認為高齡可能增加MZT的發生率。
2．卵巢刺激：Schachter等口朝報道，使用促排卵 藥物及IVF中的促性腺激素控制性卵巢刺激和誘 導排卵的孕婦，MZT發生率更高。有研究表明，通 過誘導排卵的激素刺激卵巢，可導致著床延遲或透 明帶硬化，可能是MZT增加的原因。
3．透明帶：ART中為了提高受精率和著床率 以及檢測遺傳病常應用三種透明帶操作技術，包括 卵胞漿內單精子注射(ICSI)、輔助孵化(assisted hatching，AH)、以及移植前基因診斷(PGD)。有報 告表明透明帶的操作增加了MZT的風險。相 反，有些研究顯示透明帶操作與MZT發生率的增 加無相關性口引。
4．溫度：有研究已證實，溫度波動可影響魚胚 胎發育，增加MZT的發生。在ART中唯一與 溫度相關的就是胚胎冷凍及解凍復蘇。Faraj等曾提到過胚胎冷凍及復蘇可能與MZT相關。然而 有報道稱移植冷凍胚胎與MZT沒有關系，如果 胚胎冷凍復蘇可以增加MZT的發生，其可能與透 明帶硬化直接相關而非溫度效應。
5．囊胚移植：由于多胎妊娠風險高，ART必須 以提高著床率、減少多胎妊娠率為目標。實現這一 目標的方法之一是將部分胚胎體外培養后5～7 d 形成囊胚后再行囊胚移植。單囊胚移植的目的是為 了實現單胎妊娠，降低多胎妊娠的風險，移植胚胎數 目的減少不僅沒有降低著床率，且已被證明臨床妊 娠率高，異卵雙胎率可大幅降低。但是越來越多 的數據表明，試管嬰兒的單卵雙胎風險增加，特別是長時間體外培養與囊胚移植后。
6．不利的培養條件：Edwards等脅1研究表明， 胚胎體外培養的可以誘發MZT。人類透明帶暴露 于人工介質中可導致透明帶硬化，增加透明帶的脆 性，體外培養亦可能會干擾細胞間黏附。Cassuto 等口50表明改進培養基可以降低MZT的發病率。
7．其他：自然周期行FET前同房發生多胎妊 娠十分罕見，國內未見報道，國外有4例文獻報道， 且均證實為異卵多胎妊娠：自然周期移植1枚胚胎 和自然受孕同時發生造成異卵雙胎妊娠2例，異卵 四胎妊娠2例口6I。而自然周期行FET前同房發生 MZT尚未見報道。 多胎妊娠確診主要依靠超聲檢查，由于多胎妊 娠的特殊性及復雜性，超聲檢查容易漏診及誤診，低 估了妊娠風險。因此，孕早、中期，尤其是孕早期，詳 盡的超聲檢查極為重要，臨床醫生必須提高多胎妊 娠特別是對于MZT的診斷技術。鑒別單卵雙胎合 子性的“金標準”是產后的基因檢測，而陰道超聲可 以及早發現多胎妊娠并判斷羊膜性及絨毛膜性，以 及時行減胎術，降低各種并發癥發生率。 衛生部文件(衛科教發[2003]176號)人類輔助 生殖技術規范中明確規定，多胎妊娠必須實施減胎 術，避免雙胎，嚴禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。
MFPR是降低多胎妊娠率的首選的安全有效的補 救方法。減胎原則為：(1)選擇B超影像學上含胚 體最小的孕囊；(2)選擇最易于穿刺的孕囊；(3)選擇 接近宮頸位置的孕囊；(4)多胎妊娠中非染色體結構 畸形主要發生于單卯雙胎，故三胎及三胎以上的多 胎妊娠減胎時應首選單卵雙胎孕囊，保留單胎， 可減少保留胎兒染色體異常及畸形發生率。 由于MZT特殊的并發癥取決于他們的羊膜性 及絨毛膜性，而早期陰道超聲難以分辨多胎妊娠孕 婦胚胎的絨毛膜性，且自然減胎的發生于孕8 周左右，自然減胎剔除了部分染色體異常的胚 胎，岡此有人認為應等待至孕8周左右，有一部分患 者可自然減胎因而無需施行減胎術。陰道超聲判斷 胚胎的絨毛膜性后實施減胎更安全，減胎后妊娠結 局更好。 MFPR常用的途徑有經宮頸、經陰道、經腹壁 途徑，可采用胚體抽吸、機械絞殺及藥物注射的方 法。特殊的單絨毛膜多胎不可運用藥物注射方法， 因單絨多胎胎盤問存在豐富的血管吻合支，若只選 擇其中一胎為被減胎兒，注射的藥物可通過血管吻合支進入保留胎兒體內，此外，被減胎兒死亡后，保 留胎兒的血液可通過交通支流入死胎，導致活胎失 血死亡。 MFPR是必要且安全的。大量研究結果表 明，減胎術并不增加流產的風險，減胎后孕婦孕 期風險降低，妊娠期延長，產科及圍生兒并發癥發生 率降低，MFPR可以明顯改善妊娠過程和臨床結局。 對單絨毛膜雙胎進行減胎，術前需要詳實評估 B超的情況，與患者夫婦充分溝通，告知繼續妊娠及 減胎風險，除了感染、出血、減胎失敗等常規減胎風 險，還有單絨毛膜雙胎的特殊風險：因胎盤間存在豐 富的血管吻合支，減滅其中一胎可能發生雙胎輸血 綜合癥(TTTS)，影響被保留胚胎血供導致被保留 胚胎死亡，需充分知情同意后并簽署知情同意書。 妊娠早期減胎可選擇胚體抽吸及機械絞殺，單卵雙 胎為單絨毛膜雙羊膜囊，且兩個胚胎間有一定安全 距離者減胎結局好。這對臨床醫生的操作技術要求 極高，需要定位準確、操作迅速、手法輕柔、技術嫻熟，盡量減少對被保留胚胎的影響。孕中晚期可選 擇臍帶血流阻斷技術完成，目前主要的方式是臍帶 血管雙極電凝和射頻消融術。
綜上所述，ART增加了多胎妊娠的發生率，與 MZT亦有一定相關性。多胎妊娠尤其是MZT，對 于母兒均有嚴重不良影響。對于ART助孕患者， 選擇性單胚胎或者單囊胚移植與移植2～3枚胚胎 的妊娠率無明顯差異，且可以降低多胎妊娠發生率。臨床醫生需不斷提高多胎妊娠尤其單卵雙 胎診斷技術，熟練掌握減胎術操作流程及規范。經 ART助孕患者建議常規行早期陰道超聲檢查，一旦 超聲診斷多胎妊娠，應判斷胚胎的羊膜性及絨毛膜 性后，適時行減胎術，可改善多胎妊娠的妊娠過程和 臨床結局。
參考文獻略。