男，64歲。2年前行胃大部分切除手術，術后恢復較好，于2月前無明顯誘因下出現明顯納差乏力，伴有惡心嘔吐，外院對癥治療后癥狀無好轉。1周前開始腹痛，伴肛門停止排便排氣5天。
查體：腹軟，腹部正中見一長約15 cm的陳舊性疤痕，局部壓痛明顯，無反跳痛，左下腹可觸及一3 cm包塊，活動可，腸鳴音未聞及。于我院行全腹部CT平掃及增強，影像學檢查見圖1，2。
圖1，2 CT增強冠狀位（圖1）及軸位（圖2）示空腸近端見5 cm×5 cm×10 cm大小團塊影，邊界清，其內呈蜂窩狀或篩孔狀混雜密度及多發氣泡影，增強未見明顯強化，考慮糞石。其近段十二指腸未見擴張（胃腸減壓后）。腹腔見散在小氣泡，提示胃腸道穿孔。腹、盆腔見少量積液。
手術及病理檢查：急診行“剖腹探查+腸粘連松解+空腸部分切除吻合+腹腔引流術”，術中見：小腸管、橫結腸與腹壁、肝臟面廣泛粘連。全腹腔大量黃褐色稀薄膿性積液及膿苔，量約400mL左右，小腸間以纖維素性粘連為主，近端空腸處腸腔內有一巨大糞石，約10 cm×5 cm×4 cm，形成完全梗阻。糞石段空腸表面腸壁見一約直徑2 cm破裂口，腸系膜側另見一直徑0.8 cm穿孔，遠端腸管顏色、血運等正常。大體標本見：空腸近端腸壁擴張變薄，壁厚0.1 cm，距擴張端0.5 cm處見一直徑約4 cm穿孔。
鏡下病理診斷為近端空腸內巨大糞石致十二指腸以上完全梗阻，伴空腸近端腸穿孔及腹膜炎。
討論
糞石性腸穿孔較少見，多見于慢性便秘的老年患者，有文獻將Embase、MEDLINE、PubMed和Cochrane數據庫于1998~2011年間發表的137例關于糞石性穿孔的24篇文章進行分析，發現穿孔最常見的部位是結直腸，其中乙狀結腸（50%）、直腸乙狀結腸交界處（24%）較多見，因為此處糞便水分少，腸壁血供少，腸腔管徑小。其次是盲腸（5.2%），而其他部位極少見（小于2.2%）。
文獻報道空腸穿孔可繼發于機械操作損傷、異物、炎癥、腫瘤或先天性腸道病變等，糞石所致穿孔極少見。糞石性穿孔，常因糞石嵌頓于腸腔狹窄處，使局部壓力增高，毛細血管灌注減少，組織缺血缺氧，引起局部炎癥反應和壞死，導致潰瘍和穿孔。而糞石嵌頓常發生在小腸遠端至回盲瓣附近，因為此處腸管直徑最小，蠕動波也較弱，并有回盲瓣阻擋，并且位置相對較低。故本例屈氏韌帶以遠的空腸近端糞石嵌頓并穿孔較罕見，分析病因可能如下：小腸糞石主要來自于腸道原發性糞石、胃糞石及膽結石。
本例患者無明顯膽石癥病史，而于2年前行胃部手術，文獻報道胃切除術后胃糞石發生率可高達5%~12%，所以首先考慮其糞石來源于胃。糞石可形成于胃術后的9月到30年，術后粘連更利于糞石嵌頓繼發腸梗阻。另外，本例可能與胃術后胃腸道吻合口的大小有關，吻合口較大時，胃部形成糞石較大，排入小腸時易嵌頓于近吻合口小腸近端較窄部位，同時屈氏韌帶將十二指腸空腸固定于腹后壁,可能更加限制了屈氏韌帶遠端空腸蠕動，致使糞石嵌頓，繼發腸壁穿孔。該患者沒有典型腹膜炎表現，可能由于穿孔時間不長，周圍腸管粘連限制了消化液擴散。
總之，此例糞石性空腸穿孔，僅根據臨床表現易漏診或難以診斷。結合胃部切除史及臨床梗阻表現，要考慮到腫瘤性、粘連性或糞石性等可能病因，X線檢查或上消化道造影難以鑒別，CT可以高效觀察患者胃腸道解剖結構和病變部位，判斷糞石情況、腸梗阻及穿孔的嚴重程度，明確病因。影像醫生應緊密結合臨床，及時為臨床醫生提供有價值的信息參考，以免延誤治療。