患者，男，75歲，158 cm，87.6kg，因“間歇性跛行2年，腰部疼痛半月余”診斷為L4—L5、L5—S1腰椎間盤突出，在我院全麻下行L4—L5、L5—S1腰椎椎體融合術，術后出現切口感染，經保守治療無明顯好轉，于術后第8天行切口清創術。
患者術前檢查無明顯異常，查體：HR 81次/分、RR 13次/分、體溫37 ℃、BP 145/90mmHg、SpO2 97%，神清。術前評估考慮患者重度肥胖、高齡，且既往有吸煙病史（30年，20支/天），短期內再次行全麻風險較高。
經過討論，擬定麻醉方案為雙側豎脊肌平面阻滯（Erectorspinae plane block，ESPB）。患者入室后給予ECG、BP 及SpO2監測，面罩吸氧（FiO2 60%，3L/min），開放上肢靜脈通道。囑患者俯臥并自行調整體位。揭開切口紗布后檢查感染滲出局限在手術切口，周圍組織無明顯紅腫壓痛。靜脈注射地佐辛5mg，充分消毒，用無菌套裝套住低頻超聲探頭，并采用旁矢狀位（旁開3 cm左右）進行掃查，分別找到雙側L4及L5椎體橫突，采用平面內進針技術進針至橫突表面，注入0.4%羅哌卡因共40ml（每個點10ml）。
阻滯成功后20min測量痛覺減退范圍至雙側肩胛線，痛覺減退平面約為L2—S2，基本覆蓋手術切口。給予右美托咪定2μg·kg－1·h－1持續泵注，患者平穩入睡，聞及鼾聲后減量至1μg·kg－1·h－1，此時呼喚患者可應答。消毒、鋪無菌孔單后開始手術。拆除縫線后可見傷口深達椎弓根，生理鹽水、過氧化氫反復沖洗傷口，脈沖沖洗器沖洗創面，徹底清除創面失活組織，雙極電凝嚴格止血。
此期間患者HR、BP均無明顯變化，HR 76～85次/分、RR 12次/分、BP 108～128/70～90mmHg、SpO2 100%；手術過程順利，未加用其他局麻藥物，期間患者無體動，無其他不適主訴。手術結束前10min停止右美托咪定靜脈泵注，縫皮完成后5min患者自主蘇醒、翻身過床。
患者術后30min VAS評分0分；術后2hVAS評分0分，患者自訴雙側大腿、膝關節及小腿內側有輕度麻木感，雙下肢肌力5級；術后6h隨訪患者，患者一般狀態良好，VAS評分0分，雙下肢麻木感較前稍有加重，雙下肢肌力4級；術后12h隨訪，VAS評分0分，雙下肢麻木感較前無明顯變化，肌力5級；術后24h隨訪，VAS評分0分，雙下肢麻木感較前明顯減輕，肌力5級。患者于清創術后1周痊愈出院，無麻醉相關并發癥。
討論
本例患者因L4—L5、L5—S1腰椎融合術后發生切口感染、液化，需要俯臥體位再次行較大范圍的清創術徹底清除壞死組織，充分沖洗、引流創面，常規局麻無法滿足手術鎮痛要求。以往此類手術的麻醉管理方式多采用全麻再次行氣管內插管，機械通氣，最大程度消除患者術中的疼痛感及長時間俯臥體位導致的不適。而該案例為高齡肥胖患者，且既往有長期大量吸煙史，短期內行二次全麻可能會增加圍術期麻醉相關并發癥的發病率。因此本例首次采用ESPB，避免全麻可能導致的并發癥，完善了術中及術后鎮痛，縮短住院時間，改善了患者預后，提高了患者滿意度。
ESPB作為一種全新的筋膜間平面阻滯，最開始被Forero等用于胸部神經病理性疼痛。Ueshima等首次將ESPB應用于行胸椎椎體手術的高齡患者；截至目前暫無ESPB應用于腰椎手術的報道。基于胸腰段脊神經解剖相似性，本案例首次成功嘗試雙側ESPB行脊柱手術麻醉，避免了全麻并發癥，減少了術中阿片類藥物使用量；另外，相較于腰麻和硬膜外麻醉，豎脊肌阻滯可間接阻滯脊神經前支，目前其機制尚不明確，有文獻報道，豎脊肌阻滯時藥液擴散至椎旁的3種可能通道為：脊神經后支通道、豎脊肌鞘通道、肋橫突孔通道，因其藥物擴散的不確定性，臨床可以觀察到其椎旁阻滯程度較輕，不影響術后對下肢運動功能的評估。
綜上所述，ESPB不僅可以作為一種全新的鎮痛方式，在創傷較小的后入路脊柱手術中亦可作為一種可行的麻醉方式，尤其是針對ＡSＡ分級較高的老年患者。