第十四章 抗精神失常藥
[目的要求]
作用、作用機制、用途和主要不良反應。
2．掌握氯氮平、利培酮的作用特點及應用。
3．掌握米帕明的作用特點及應用。
4．熟悉氟奮乃靜、三氟拉嗪、氟哌啶醇、五氟利多及碳酸鋰的作用和應用特點。
[教學內容]
精神失常是由多種原因引起的在認知、情感、意識、行為等精神活動方面出現異常的一類疾病。治療精神失常的藥物按臨床用途分為：抗精神病藥、抗躁狂抑郁癥藥及抗焦慮藥。
第一節 抗精神病藥
抗精神病藥（antipsychotic drugs）主要用于治療精神分裂癥及躁狂癥。根據化學結構可分為吩噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類及其他類。
氯丙嗪（chlorpromazine），又名冬眠靈（wintermine）。
藥理作用廣泛而復雜。阻斷腦內不同部位的DA受體，既可產生抗精神病或鎮吐作用，也可產生錐體外系不良反應。此外，也能阻斷α腎上腺素受體和M膽堿受體。
[作用及用途]
(1) 抗精神病作用 對以精神運動性興奮和幻覺妄想為主的Ⅰ型精神分裂癥療效較好，亦用于治療躁狂癥。可迅速控制興奮、躁動，繼續用藥，可使病人恢復理智、情緒安定、生活自理。作用機制與阻斷中腦—邊緣葉及中腦—皮質通路中的多巴胺D2受體有關。
(2) 鎮吐作用 對多種疾病和藥物引起的嘔吐都有效，系阻斷催吐化學感受區（CTZ）的D2受體所致。大劑量則直接抑制嘔吐中樞。但對刺激前庭引起的嘔吐無效。
(3) 對體溫調節的影響 抑制體溫調節中樞，使體溫調節失靈，體溫隨環境溫度變化而升降。在物理降溫配合下，可使體溫降至正常以下。用于低溫麻醉和人工冬眠療法。
(4) 加強中樞抑制藥的作用 可增強麻醉藥、鎮靜催眠藥、鎮痛藥及乙醇的作用。
[不良反應]
氯丙嗪也可阻斷腦內其他部位的多巴胺能神經通路，對植物神經系統的α受體和M受體亦有阻斷作用，主要與引起某些不良反應有關。如阻斷黑質—紋狀體通路的D2受體，使紋狀體中DA功能減弱，Ach的功能增強而引起錐體外系反應，包括帕金森綜合征（parkinsonism）、急性肌張力障礙（acute dystonia）和靜坐不能（akathisia），可減少用藥量或用中樞性抗膽堿藥緩解。另一種錐體外系反應—遲發性運動障礙（tardive dyskinesia）可能與長期用藥致使多巴胺受體上調有關，抗DA藥可減輕此反應。阻斷結節—漏斗通路的D2受體可導致內分泌紊亂，引起乳房腫大及泌乳、排卵延遲、生長減慢等。氯丙嗪有明顯的α受體阻斷作用，可引起體位性低血壓，也可翻轉腎上腺素的升壓效應，因而氯丙嗪引起的低血壓不可用腎上腺素搶救。阻斷M受體常表現口干、便秘、視力模糊、眼壓升高、心動過速等阿托品樣效應。青光眼患者禁用。
一次吞服超大劑量（1~2克）氯丙嗪，可發生急性中毒。應立即對癥治療。
氟奮乃靜、三氟拉嗪 抗精神病作用強于氯丙嗪，錐體外系的副作用也很顯著，鎮靜作用較弱。抗精神病作用好，臨床常用。
硫利達嗪 抗精神病療效弱于氯丙嗪，但錐體外系反應少，鎮靜作用強。
哌泊噻嗪 強效抗精神病藥，作用維持時間長，主要用于慢性精神分裂癥。
氯普噻噸 鎮靜作用強，其他作用均較弱。另有較弱的抗抑郁作用，適用于伴有焦慮或焦慮性抑郁的精神分裂癥，更年期抑郁癥等。
氟哌啶醇（haloperidol） 抗精神病及錐體外系反應均很強，鎮吐作用強，鎮靜、降壓作用弱，常用于精神分裂癥及嘔吐。
五氟利多 為長效抗精神病藥，每周口服一次，尤適用于慢性精神分裂癥維持與鞏固療效。
舒必利 對急、慢性精神分裂癥療效好，也可治療抑郁癥。對植物神經系統幾無影響，錐體外系反應輕。
氯氮平（clozapine） 非典型抗精神病藥的代表。
特點：（1）抗精神病作用強，可改善精神病的陽性及陰性癥狀,對其它藥物無效的病例仍有效，且生效迅速。
（2）幾無錐體外系反應，亦不致內分泌紊亂，與其特異性阻斷中腦邊緣系統和中腦皮質通路的D4受體以及阻斷5-HT2A受體有關。
（3）嚴重不良反應為引起粒細胞減少，需警惕。
利培酮（risperidone） 為第二代非典型抗精神病藥。用量小，見效快，療效好，錐體外系反應輕，不拮抗膽堿受體，治療依從性優于其他抗精神病藥。
第二節 抗躁狂抑郁癥藥
躁狂抑郁癥是一種以情感活動異常高漲或低落為主要特征的精神病。
病因：腦內單胺類功能失衡。
5-HT缺乏伴NA功能亢進表現為躁狂；
5-HT缺乏伴NA功能不足表現為抑郁。
一、抗抑郁癥藥（antidepressants） 常用三環類藥物，米帕明是主要代表。
米帕明（imipramine） 連續用藥2~3周，可呈現明顯的抗抑郁作用。作用機制可能與抑制突觸前膜對NA及5-HT的再攝取，使突觸間隙遞質濃度升高，促進突觸傳遞功能有關。主要用于各型抑郁癥的治療。常見副作用為阿托品樣作用，體位性低血壓及心動過速。
其他三環類藥物有地昔帕明、阿米替林、多塞平。
馬普替林 為廣譜抗抑郁藥，主要抑制NA再攝取，具有見效快，副作用小的特點，尤適用于老年抑郁癥患者。
氟西汀 是選擇性5-HT再攝取抑制劑，對其他遞質與受體作用甚微，保留了與三環類抗抑郁藥相似的療效，而克服了諸多不良反應。
二、 抗躁狂癥藥（antimanic drugs）
碳酸鋰 對躁狂發作者有顯著療效。能夠抑制腦內NA及DA的釋放，并促進其再攝取，降低突觸間隙NA濃度而抗躁狂。也可干擾腦內PIP2系統第二信使的代謝。過量可致鋰鹽中毒，應監測用藥者的血鋰濃度。靜滴生理鹽水可加速鋰的排泄。
第三節 抗焦慮藥
常用苯二氮類。
丁螺環酮 為選擇性5-HT1A受體的部分激動劑，減少5-HT釋放，降低5-HT神經功能而治療焦慮癥。不良反應少，無明顯藥物依賴性。