胸部X線攝影仍是診斷肺結核的常規檢查，老年肺結核的胸部X線改變常被錯誤解釋。胸片常顯示為上葉尖段或后段浸潤性病變，可有空洞形成，或肺炎瘢痕和局部胸膜反應，常誤診為支氣管肺癌或陳舊性結核。約1/3的老年肺結核胸部X線改變不典型，如中下葉的浸潤性陰影，肺周邊部病變和胸膜反應。Morris等報道93例老年肺結核，48%有基底部和肺野中帶浸潤影，46%有基底部胸膜反應，而中下肺野的肺浸潤陰影常誤診為肺炎。與中青年肺結核不同，老年肺結核的X線表現有幾“多”，以慢性纖維空洞型肺結核多，占51.3%；病變多，空洞多，約占50%；肺氣腫多，占40%。老年血行播散型肺結核的肺部粟粒樣病變77%呈現“三不均”特殊表現，即粟粒病變分布、大小、密度不均勻，誤診率高達50%，應注意與其他彌漫性肺疾病相鑒別。發現陰影而難與肺炎、肺腫瘤鑒別時，可進一步作斷層、CT或磁共振來明確性質。若懷疑粟粒型結核而初次胸片正常時，應隔2～4周重攝胸片。長期大劑量應用皮質素、免疫抑制劑的患者可發生無反應性結核病，這是一種機體免疫力極度低下情況下發生的暴發性結核性敗血癥。此型結核的一個重要特點是：病理學上的一個結核結節直徑通常小于1mm，故有2/3的病例胸片上無粟粒樣病變，極易誤診，應予警惕。