米庫氯銨為芐異喹啉類非去極化肌松藥，其特殊的化學結構容易引起組胺釋放，導致類過敏樣反應發生，需引起重視，現將臨床中遇到的1例典型病例報告如下。
患者，女，46歲，體質量60kg，下腹痛3d入院。既往無食物、藥物過敏史。B超檢查：子宮腺肌病并宮頸囊腫，雙側附件區實性包塊。實驗室檢查大致正常。初步診斷：卵巢癌、子宮腺肌病。擬在全麻下行“卵巢腫瘤細胞減滅術”。
患者入室后常規監測生命體征：血壓（BP）133/89mmHg，心率（HR）70次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）99%。連接肌松監測儀，電流刺激采用四個成串刺激（TOF）。術前用藥：東莨菪堿0.3mg、氫化潑尼松20mg、鹽酸托烷司瓊2mg。誘導用藥：咪達唑侖0.04mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg，患者入睡后啟動肌松監測，并給予米庫氯銨0.2mg/kg，緩慢靜推。米庫氯銨起效慢，嚴密觀察TOF值下降情況，待TOF值降為0時行氣管插管。
給予米庫氯銨后約3min時出現皮膚潮紅，以軀干部最為明顯，生命體征顯示BP76/50mmHg，HR112次/min，SpO2 98%，氣道阻力、呼吸音無明顯變化，考慮為米庫氯銨引起組胺釋放所致，即“類過敏樣反應”。緊急給予異丙嗪50mg、雷尼替丁50mg、去氧腎上腺素20μg，并加快補液，血壓逐漸上升，心率逐漸下降。給予米庫氯銨后約10min時生命體征：BP100/60mmHg，HR90次/min，SpO2 100%。肌松監測顯示TOF值下降較慢，暫未進行氣管插管，繼續使用面罩輔助通氣。
給予米庫氯銨后約14min時，TOF值為23%，并開始逐漸上升，呼氣末CO2監測出現不規則波形，提示自主呼吸開始恢復，此時生命體征：BP110/69mmHg，HR80次/min，皮膚潮紅逐漸消退。因出現了皮膚潮紅、血壓下降、心率增快不良反應，且自主呼吸恢復較快，決定將米庫氯銨改為羅庫溴銨，順利插管，術中生命體征平穩。為明確不良反應的原因，分別于給予米庫氯銨后、手術結束時采集血樣檢測組胺濃度，給予米庫氯銨后為3.3ng/mL，手術結束時為0.18ng/mL，2個時間點濃度差距較大。1周后經患者同意，使用米庫氯銨進行了皮膚試驗，采取從低濃度到高濃度的方法，結果為1∶1000（陰性）、1∶100（陰性）、原液（皮丘發紅，無瘙癢），密切觀察至皮丘顏色變為正常，未見其他不良反應。
討論
米庫氯銨分子結構中含有兩個酯鍵，與阿曲庫銨一樣，組胺釋放具有劑量依賴性，可引起血流動力學變化。馬亞利等的研究也表明，其組胺釋放機制與其化學結構、濃度、注藥速度、患者身體狀況以及靶器官的敏感性等有關。有研究報道，靠猜測來判斷過敏反應的原因是不可靠的，這樣容易導致不必要的警惕，如判斷錯誤會導致部分患者真正接觸特定物質時面臨真正的過敏。從作用機制上講，類過敏樣反應無免疫球蛋白介入，僅激活肥大細胞或嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放組胺，與過敏反應相比，類過敏樣反應癥狀較輕。目前判斷類過敏樣反應的方法主要有組胺濃度測定、類胰蛋白酶測定、特異性IgE抗體測定、皮膚試驗。為明確原因，對組胺濃度進行檢測后發現，給予米庫氯銨后其濃度（3.3ng/mL）遠遠高于手術結束時的濃度（0.18ng/mL），皮膚試驗發現使用米庫氯銨原液后結果為陽性，從而證實了麻醉當時的判斷。Domínguez-Sansores等報道1例由阿曲庫銨引起的過敏反應，全身出現皮疹，嚴重的支氣管痙攣和低血壓。
該患者在給予米庫氯銨后氣道阻力一直無明顯增加，聽診雙肺呼吸音清晰，血壓下降心率增快，血氧飽和度未降低，與文獻的報道相比癥狀較輕，如為Ⅰ型過敏反應癥狀會更加嚴重，處理會更加困難。目前認為引起圍術期過敏反應的主要藥物為肌松藥，女性發生率為男性的2~2.5倍。有研究表明，預注地塞米松能有效減少皮膚潮紅、紅疹及支氣管痙攣的發生，配合小劑量肌松藥預注、分次注射、減慢靜注速度、提前靜注抗組胺藥等措施可更好地削弱或避免米庫氯銨的副作用。還有研究建議，使用H1、H2受體拮抗劑可有效預防組胺釋放。本病例在誘導前給予了氫化潑尼松20mg，米庫氯銨的給藥速度也不快，但還是發生了不良反應，估計與患者特異體質有關。因患者出現了類過敏樣反應，將肌松藥改為羅庫溴銨，也是處理本病例的一個關鍵點。
在給予米庫氯銨后約10min時仍未行氣管插管，考慮原因如下：（1）TOF值下降較慢，表明肌松條件不好，如進行插管可能會出現嗆咳反應或插管困難。TOF值下降較慢原因可能為假性膽堿酯酶活性較高，對米庫氯銨水解較快所致；（2）氣道阻力無明顯增加，雙肺呼吸音清晰，表明未發生支氣管痙攣，使用面罩輔助通氣可以保證供氧。本病例在處理方法上并無特殊之處，其主要目的在于提醒廣大麻醉醫生對肌松藥引起不良反應要有更深刻的認識，增強處理能力。安全是麻醉永恒的主題，每一例麻醉都要有嚴格的質量控制。做為麻醉醫生，術前要詳細了解病史，給藥種類、方法要科學合理，同時嚴密觀察。麻醉并發癥一旦發生，第一時間要準確判斷，并采取合理的處理措施，針對不同的情況必須有相應的應急預案。如在場醫生經驗不足或人手不足，及時請教上級醫生協助處理，也是保證安全的重要措施，值得所有人重視。