類風濕關節炎（rheumatoidarthritis,RA）合并多發性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）臨床少見，目前國內外報道多為個案分析。RA常有關節痛、貧血表現，長期不規范使用糖皮質激素易致重度骨質疏松并引起椎體壓縮性骨折而出現腰痛，與MM臨床常見表現骨痛、貧血難于鑒別，易漏診、誤診。現將1例RA合并MM患者報道如下。
1.病例資料
患者，男，66歲，因反復四肢多關節對稱性腫痛1年，加重2周于2016年3月10日入院。患者2015年3月無明顯誘因出現雙手近端指間關節、雙腕關節腫痛，遇冷加重，遇熱減輕，伴雙手晨僵持續約1～2min，到本院門診就診，查類風濕因子（RF）陽性，紅細胞沉降率（ESR）增快，C-反應蛋白（CRP）增高，X線片示雙手RA樣改變，診斷：類風濕關節炎。予壯醫湯劑內服以及抗炎止痛治療2周，未堅持治療。關節腫痛反復發作，累及雙肘、雙肩、雙膝、雙踝，并逐漸出現部分關節畸形。自行購買“藥丸”（具體不詳）治療，服藥后關節腫痛明顯減輕，停藥后即刻復發加重，服藥半個月后開始出現面部浮腫。2015年8月提重物下公交時突然出現腰部劇烈疼痛，當時至廣西某醫院住院，行X線等檢查后診斷為T11、L2、L4椎體壓縮性骨折，行經皮穿刺球囊擴張骨水泥注入椎體形成術，術后腰部疼痛減輕。此后多次在該院風濕免疫科治療，實驗室檢查：Hb101.2g?L-1，CRP10.6mm?h-1，ESR97g?L-1，RF119.28IU?mL-1，抗CCP抗體（+），AKA（+/-）。診斷：①老年類風濕關節炎；②醫源性庫欣綜合征-腎上腺皮質功能不全；③激素相關性骨質疏松癥（重度）；④T11、L2、L4椎體壓縮性骨折骨水泥注入椎體形成術后。予甲潑尼龍片每日8mg抗炎止痛，甲氨蝶呤片每周12.5mg、來氟米特片每日10mg免疫抑制治療，期間予云克治療5個療程。2016年2月25日始四肢關節腫痛明顯加重，伴雙手晨僵持續一整天，不能站立行走，腰部疼痛，在原治療方案基礎上加服硫酸羥氯喹片每日4片，四肢關節腫痛無明顯減輕，遂來本院住院治療。入院癥見：雙手、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝腫痛、活動不利，伴晨僵持續一整天，腰痛。患者自發病以來體質量明顯減輕，全身乏力，納差。體格檢查：滿月臉，慢性病面容，面色、口唇、甲床、眼結膜輕度蒼白。雙手、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝各關節腫脹、壓痛、活動受限明顯。L2、L4棘突及棘突旁壓痛明顯。胸骨中下段及右側胸肋關節輕微壓痛。實驗室檢查：RBC2.78×1012?L-1，Hb91.00g?L-1，RF1280.00IU?mL-1，ESR140.00mm?h-1，CRP>200mg?L-1。肝功能：總蛋白59.00g?L-1，白蛋白29.80g?L-1，球蛋白20.20g?L-1。免疫球蛋白IgG7.80g?L-1。異常蛋白電泳：微量IgMLAM型M蛋白血癥。骨髓細胞學檢查：紅系增生，成熟紅細胞大小不一，呈緡錢狀，漿細胞明顯增多（占22%）。血片：成熟紅細胞呈緡錢狀排列，可見漿細胞。骨組織病理：造血組織增生活躍，漿細胞散在或灶性增生。胸腰椎X線：T11、L2、L4椎體見骨水泥植入，T11～L5見多發椎體不同程度壓縮變扁，呈楔形改變。診斷：①類風濕關節炎；②多發性骨髓瘤；③醫源性庫欣綜合征-腎上腺皮質功能不全；④激素相關性骨質疏松癥（重度）；⑤胸腰椎多發壓縮性骨折；⑥T11、L2、L4椎體壓縮性骨折骨水泥注入椎體形成術后。予壯藥內服、壯醫外治，甲潑尼龍片每日8mg、雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊每日75mg、來氟米特片每日10mg、硫酸羥氯喹片每日0.4g口服治療；3月31日始行MP方案（美法侖12mg×4d，醋酸潑尼松片60mg×7d）治療。經治療后患者四肢關節腫痛、腰痛明顯減輕。
2.討論
據報道，RA患者發生腫瘤的風險增加11%，而其中血液系統腫瘤占1.11%。但一項薈萃分析研究認為，RA患者發生MM的風險并沒有增加。長期應用改善病情抗風濕藥、生物制劑也增加腫瘤風險。RA與MM之間的相互關系并不明確。MM起病隱匿，多以骨關節痛和貧血為首發癥狀，需要與RA的關節痛、貧血臨床表現仔細鑒別。
本例患者有手關節炎、多關節炎、對稱性關節炎，癥狀持續超過6周，RF陽性、抗CCP抗體陽性、CRP增高、ESR增快，診斷RA明確。有長期不規律服藥病史，根據服藥后出現的面部浮腫表現、停藥后關節腫痛即復發加重特點推測含糖皮質激素可能性大，其腰椎壓縮性骨折易誤以為激素相關性骨質疏松癥（重度）所致的壓縮性骨折。其長期飲食少，血常規提示輕度貧血，易誤以為營養不良或RA所致貧血。患者并無持續胸骨、肋骨疼痛，僅于體格檢查時有輕微壓痛，易忽略。筆者認為，對于RA患者如有以下情況，應考慮到MM可能：①腰痛，影像學檢查提示椎體壓縮性骨折者；②惡性貧血，尤其是中重度貧血者；③有胸骨、肋骨等扁骨疼痛或壓痛者；④多關節痛，但RF陰性者；⑤合并腎功能損害者；⑥免疫球蛋白異常者。查得國內相關文獻5篇（5例），在確診MM前，2例自發性骨折，4例有中度以上貧血，4例出現尿常規檢查中白蛋白陽性或血肌酐升高等腎功能受損表現，2例RF檢查陰性，對于這2例患者，最后認為是誤診為RA的MM。查得國外相關文獻4篇（4例），其均為治療過程中偶然發現免疫球蛋白異常而進一步檢查并確診MM。在上述報道中，亦有未成年患者，因此，年齡并不能作為MM排除的因素。
關于RA合并MM均為個案報道，國內文獻資料顯示，確診后多轉血液病科治療，欠缺療效觀察。近年來，有國外學者應用生物制劑托珠單抗（tocilizumab）或阿達木單抗（adalimumab）治療RA合并MM安全有效的個案報道。亦有學者嘗試應用同種異體干細胞移植技術治療RA合并MM者，治療后RA可緩解，但易復發，療效不確定，可供臨床參考。RA合并MM的治療，可能需要風濕免疫科與血液腫瘤科醫師的共同參與。