糖皮質激素在腎臟疾病中的規范應用（一）

  免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發病機制，免疫調節或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的重要方法。自1935年第一個糖皮質激素可的松發現已來，糖皮質激素的種類不斷增多，由于它們確切而強大的抗炎和免疫抑制作用，在腎臟病臨床治療中應用十分廣泛。糖皮質激素的應用有嚴格適應癥，使用不當會造成嚴重的副作用，因此有必要規范糖皮質激素的使用。

    一、糖皮質激素的定義

    糖皮質激素（Glucocorticoid,GC）是由腎上腺皮質束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個碳原子的典型的固醇結構，其代表是皮質醇。正常人體每天皮質醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過促腎上腺皮質激素（ACTH）控制，具有24小時的生物節律，凌晨血漿內濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點左右血濃度最高。

    二、糖皮質激素的作用機理

    主要包括四個方面，不同劑量和用法時，作用機制和途徑不完全相同。小劑量時，糖皮質激素主要通過與其受體結合而調節相關基因的轉錄和蛋白表達，起效較慢。大劑量使用時，則可通過與糖皮質激素受體結合后的非基因效應、與膜受體結合后的生化效應和與低親和力受體結合而發揮作用，起效快。見附件1-1。

    三、糖皮質激素的作用

    糖皮質激素作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質激素主要影響物質代謝過程，超生理劑量的糖皮質激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用。見附件1-2。

    四、糖皮質激素的種類和臨床選擇

    糖皮質激素的種類繁多，可根據半衰期不同分成短效、中效和長效三種。
    短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氫化可的松；
    中效：生物半衰期12～36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍；
    長效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。

    糖皮質激素分子結構的微小改變會對其作用產生很大影響。糖皮質激素的基本結構是由21個碳原子組成的固醇結構，潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、甲潑尼龍的C1=C2為雙鍵結構，使糖皮質激素作用增強而鹽皮質激素作用下降，抗炎作用增加。氫化可的松則無結構。C6位甲基化（如甲潑尼龍），可使親脂性增加，組織滲透性提高，從而使藥物能夠快速到達作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。另外，C11位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼龍和氫化可的松等）則為活性形式，無需肝臟轉化，肝臟疾病時使用一方面不會增加肝臟負擔，另一方面也不會因肝臟轉化減少而影響藥物的作用；潑尼松則C11位尚未羥基化，必須通過肝臟轉化，在肝功能損害時應避免使用。地塞米松C9位氟化，雖然抗炎活性增強，但對軸抑制增加，肌肉毒性增加，而潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍則無氟化。

    目前，在腎臟病臨床治療上最為常用的是中效糖皮質激素制劑，即潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。其中甲潑尼龍具有以下藥理學特性和優點，是較為理想的糖皮質激素制劑之一。
    ①C6位甲基化使其親脂性增強，能快速到達作用部位；
    ②為一種活性藥物，不需經肝臟轉化；
    ③與血漿蛋白的結合較少，血漿游離成分較多，而只有游離的糖皮質激素才有藥理學活性，因此甲潑尼龍有效藥物濃度較高，有利于發揮治療作用；
    ④與受體的親和力最高，而通常情況下糖皮質激素的抗炎和免疫調節等作用主要是通過糖皮質激素受體介導的；
    ⑤與蛋白的結合為一種恒定的線性關系，其游離部分始終與劑量成正比，對一個確定的劑量，有效濃度是已知的，因此可以通過這一線性關系來預測激素劑量的改變而帶來的血漿游離糖皮質激素的變化，并進一步預估對患者病情所帶來的影響；而潑尼松龍與蛋白的結合為非線性關系，隨著藥物劑量降低，與蛋白的結合逐漸增多，而游離活性藥物逐漸減少；
    ⑥甲潑尼龍的血漿清除率穩定，不會隨時間的延長而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨著用藥時間的延長而明顯增加，因此長期用藥時潑尼松有效血藥濃度下降；
    ⑦鹽皮質激素樣作用弱，水鈉潴留副作用較小。糖皮質激素分子結構和藥理學特性的不同可能帶來臨床療效及安全性的差異。有報道在腎移植術后患者應用甲潑尼龍組長期腎存活率顯著高于潑尼松龍組。

    五、糖皮質激素應用的注意事項

    有以下情況一般不使用糖皮質激素，包括活動性消化性潰瘍、肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血、新近接受胃腸吻合術。

    有以下情況時使用糖皮質激素應嚴格掌握指征，用藥過程中密切隨訪，及時防止副作用，包括嚴重感染（病毒、細菌、真菌和活動性結核等），嚴重的骨質疏松，嚴重糖尿病，嚴重高血壓，精神病，青光眼，病毒性肝炎。

    六、糖皮質激素的應用方法

    1.口服用藥：成人口服劑量一般不超過1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg·d。建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對HPA的抑制作用。

    逐步減量，減量時也可采取隔日清晨頓服。

    2.靜脈用藥：嚴重水腫時，因胃腸道水腫影響糖皮質激素的吸收，可采用靜脈用藥。病情嚴重時也可應用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量250-1000mg/d×3天，必要時重復1-2個療程。糖皮質激素沖擊治療應嚴格掌握指證和劑量，嚴密觀察并及時防止副作用，一般情況下建議劑量為250-500mg/d。

    七、激素治療反應的判斷

    在腎病綜合征時，根據應用激素后患者蛋白尿量的變化判斷治療反應。
    1.激素敏感：足量潑尼松（龍）1mg/kg·d或甲潑尼龍0.8mg/kg·d治療8周內，連續三天尿蛋白<0.3g/24h。局灶階段性腎小球硬化患者對糖皮質激素的治療反應較慢，有學者提出對于局灶階段性腎小球硬化，判斷激素療效的時間可延長到16周。
    2.激素依賴：激素治療有效，激素減量過程中或停藥后2周內復發，連續2次以上。
    3.激素抵抗：使用足量潑尼松（龍）1mg/kg·d或甲潑尼龍0.8mg/kg·d 8周無效，局灶階段性腎小球硬化的判斷時間可延長為16周。

    八、糖皮質激素的副作用

    糖皮質激素的副作用取決于劑量和時間。一般大劑量或長期應用易出現副作用。主要副作用包括：
    1.腎上腺：腎上腺萎縮，庫欣綜合征；
    2.心血管系統：高脂血癥，高血壓，動脈粥樣硬化、血栓形成；
    3.中樞神經系統：行為、認知、記憶和精神改變；
    4.胃腸道系統：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍；
    5.免疫系統：免疫力低下，易患感染尤其是重癥感染；
    6.皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，口周皮炎，糖皮質激素誘發的痤瘡、紫紋和毛細血管擴張等；
    7.骨骼肌肉系統：骨壞死，肌萎縮，骨質疏松癥，長骨生長延緩；
    8.眼：白內障，青光眼；
    9.腎：水鈉潴留，低鉀血癥；
    10.內分泌系統：對內源性垂體－下丘腦軸的抑制導致腎上腺萎縮和腎上腺皮質功能低下，類固醇性糖尿病；
    11.生殖系統：青春期延遲，胎兒發育遲緩。性腺機能減退改變。