1 臨床資料
患者女， 76 歲。6 個月前出現頭皮瘙癢，脫發， 于外院診斷為“毛囊炎，頭癬”，予伊曲康唑 100 mg/次， 2 次/d，維胺酯 50mg/次治療。5 個月前患 者自行停藥后使用中藥及外搽復方酮康唑軟膏， 2 次/d 治療。4 個月前患者頭皮出現膿點并逐漸增 多，遂就診于本科。頭發真菌鏡檢見發內孢子。患 者既往體健，否認寵物接觸史，否認頭癬患者接觸 史，發病前曾在理發店理發;無高血壓、糖尿病等;家 族史無特殊。體檢:一般情況可。心、肺、腹無異常。 皮膚科情況:頭皮大量黃色痂，頭發在發根處折斷， 可見殘留黑點( 圖1a) 。實驗室檢查:肝腎功能及空 腹血糖正常。真菌檢查: 病發 10% KOH 涂片鏡檢 可見發內孢子( 圖 2) 。真菌培養: 頭發接種于沙保 弱培養基25℃培養 1 個月未見菌落生長。直接提 取病發 DNA 及菌種鑒定: 采用 ITS1 及 ITS4 真菌通 用引物對病發 DNA 進行 PCＲ 擴增，并將產物進行 純化及測序( 上海美吉生物醫藥科技有限公司) ，所 得序列在GenBank 中進行Blast 比對，與紫色毛癬菌 的同源性達99%，菌種鑒定為紫色毛癬菌， GenBank 序列號為 JQ699101。根據臨床表現及實驗室檢查結果診斷為黑點癬。囑患者每周將帽子、衣物、枕被 等煮沸消毒。予特比萘芬 250mg/d，復方甘草酸苷 片200mg/次， 3 次/d， 2% 萘替芬0. 025% 酮康唑乳 膏外用， 2 次/d， 2%酮康唑洗劑外洗， 1 次/d。治療 2 周后患者無好轉，頭皮有新發膿皰。遂停用特比 萘芬，予頭孢丙烯分散片0. 5g/d，外用莫匹羅星軟 膏1 次/d 治療1 周，伊曲康唑200mg/次， 2 次/d，用 純牛奶送服，治療16 周有新發長出( 圖1b) ，停用口 服藥，繼續使用外用藥 1 周。治療過程中無不良反 應，復查肝腎功能正常。隨訪1 年無復發。
2 討論
頭癬常見于兒童，較少發生于成人。李智華 等［1］報道 117 例頭癬中大于 18 歲者 14 例，占 12. 0%。免疫抑制成年患頭癬的風險增加。兒童頭 癬常男性多于女性，而成人頭癬則女性多于男性，尤 其多見于絕經期婦女，可能與老年女性內分泌改變， 皮脂分泌量及皮脂成分改變有關［23］ 。本例患者免 疫功能正常，習慣在理發店洗頭，可能通過公用理發 工具而感染。 不同致病菌種的臨床表現有差異: 黃癬的致病 菌為許蘭毛癬菌，近年在我國罕見;犬小孢子菌常引起白癬，較為常見;黑點癬多因紫色毛癬菌及斷發毛 癬菌感染造成;親動物的疣狀毛癬菌、須癬毛癬菌常 導致膿癬。不同地區的致病菌種也有差異，李智華 等［1］從南昌地區 117 例頭癬患者病發中分離出紫 色毛癬菌64 株，斷發毛癬菌 12 株，須癬毛癬菌 15 株。牟韻竹等［4］分析了中國川北地區 296 例頭癬， 其中 289 例真菌培養陽性患者中犬小孢子菌 61. 59%，紫色毛癬菌 7. 61%，石膏樣小孢子菌 7. 27%，斷發毛癬菌7. 27%，須癬毛癬菌 8. 30%，許 蘭毛癬菌 6. 23%，紅色毛癬菌 0. 69%，疣狀毛癬 菌1. 04%。 傳統診斷方法包括真菌直接鏡檢和培養，培養 耗時長，至少需要1 ～ 2 周，不利于早期獲得病原學 資料。本例患者病發直接鏡檢查見大量發內孢子， 同時行培養陰性，可能與就診前曾不規范應用伊曲 康唑治療有關。而用病發直接提取 DNA 做 PCＲ 擴 增和測序鑒定為紫色毛癬菌，不但可盡快獲得病原 學依據指導治療，在培養陰性情況下更顯示其重要 性。黑點癬臨床相對少見，表現為鱗屑、斑片及黑點狀斷發，臨床上應與脂溢性皮炎、毛囊炎、頭皮銀屑 病等鑒別。本例患者就醫時頭皮可見紅斑、丘疹、膿 皰，局部炎癥較重，且可能合并有細菌感染。筆者在 使用足量抗真菌藥物同時，應用復方甘草酸苷減輕 炎癥反應，予頭孢丙烯抗菌治療，取得滿意臨床 療效［5］。
參考文獻略。