患者，女，62歲，體重54kg，ASAⅢ級。因“胰腺癌伴肝轉移化療介入治療后半月余”入院，擬在全麻下行“胰腺腫瘤納米刀消融術”。既往無傳染病病史，無高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史。確診胰腺惡性腫瘤后經八個周期的化療后病情穩定，各項指標除CA125 56.73U/ml，CA199 181.3U/ml之外無明顯異常。
術前MRI示：肝右前葉病灶合并治療后改變較前相似，余肝內多發轉移灶較前增大。患者于2016年4月21日轉入介入科行肝動脈化療栓塞術，控制肝內轉移灶。患者入室后開放右上肢靜脈，監測ECG、SpO2，行左橈動脈穿刺并置管持續監測MAP。IBP118/60mmHg，HR78次/分，SpO2 100%。麻醉誘導前靜脈給予0.5mg阿托品減少腺體分泌。麻醉誘導：靜脈注射2mg咪達唑侖、50mg丙泊酚、0.2mg芬太尼和50mg羅庫溴銨，視頻喉鏡輔助下行氣管插管，ID：7.5mm，深度22 cm，聽診雙肺呼吸音對稱，設定麻醉機VT400ml，RR12次/分，I：E1：2，維持PETCO2 30~35mmHg。
術中體溫維持在36.3~36.8℃。術中采用Narcotrend監測麻醉深度，Veryark-TOF監測肌松。麻醉維持：順式阿曲庫銨18mg/h、0.002%瑞芬太尼注射液20~40ml/h（根據血壓調節泵速）；1%丙泊酚25ml/h，維持麻醉深度在35~45。手術過程：剖腹后暴露胰腺，首先根據胰腺組織特性及腫瘤情況選擇6根長度15 cm的19G消融電極針（直徑1.2mm），暴露消融電極為1 cm。術中B超定位后平行布針，確認布針到位，并實時評估消融范圍。
采用美國AngioDyDynamics公司生產的IRE納米刀裝置，即Angio-Dynamics納米刀消融系統（NanoKinfegenerator）對消融電極進行測試，測試無誤后開始間斷消融，采用直流電，電壓3000V/ cm，共15組90個脈沖，各組脈沖間隔70μs。消融后，根據電流波形判定消融程度，電流波形呈逐步上升趨勢代表消融完全，如未達到預期效果則重復消融。每次消融開始時，患者收縮壓在2min內迅速升高50mmHg，立即給予烏拉地爾15mg，并增大瑞芬太尼劑量至40ml/h，泵入硝酸甘油5~10μg/min，根據血壓調整劑量，每次消融結束后立刻減小劑量。
待所有消融結束后減小肌松藥劑量，直至縫皮時停用肌松藥。此間行兩次動脈血氣分析，根據結果調整麻醉機參數及指導輸液維持水電解質平衡。整個手術歷時約6h，術畢10min后患者自主呼吸恢復，意識清醒，觀察循環系統穩定后隨即拔管，繼續觀察30min后送回病房。術后隨訪3d，無麻醉相關并發癥。
討論
胰腺組織毗鄰結構復雜，穿刺時易受損，射頻、微波、冷凍等常規物理消融治療常出現感染、出血、膽道損傷等嚴重并發癥，使常規消融技術在胰腺腫瘤治療中的應用受限。納米刀源于不可逆電穿孔技術，是一種非熱能的新型腫瘤消融技術，能精準誘導腫瘤細胞凋亡而對腫瘤進行完全消融，且不會對消融區內的其他重要組織如血管、膽管、神經等造成不可逆的損傷，從而減少其他傳統消融方式所伴有的并發癥。與其他消融方法比較，納米刀消融術有以下幾個特點：（1）消融時間短；（2）消融區的重要組織得以保留；（3）不受熱島效應影響；（4）消融徹底，消融邊界清晰；（5）使細胞凋亡而非蛋白質變性壞死；（6）可監控療效。
納米刀的不足之處：（1）強電將產生肌肉收縮，故該治療需要在全身麻醉下進行，并要求足夠的肌松；（2）可能引起心律失常，應全程心電監護，并隨時對癥處理，必要時停止手術。術中消融時血壓升高，考慮與多種機制有關。電刺激等長收縮運動（isometric exercise，IE）時的血壓升高，主要通過以下兩個機制：（1）皮層運動中樞直接興奮延髓心血管中樞使植物神經興奮性改變；（2）運動肌代謝產物釋放，化學感受器刺激增加；同時機械感受器受到刺激，沖動分別通過Ⅳ型或Ⅲ型纖維傳入心血管中樞產生相應的心血管反應。
本例患者大腦皮層受到抑制，因此IE的血壓反應主要通過外周機械及化學感受器反射而起作用。強電流經過交感神經豐富的器官或組織特別是腎臟、胰腺等時，交感傳入神經通過激活延髓頭端腹外側的神經元增加中樞交感神經活性，引起血管收縮，血壓升高。最近研究表明消融術宜在全身麻醉和肌松完全的情況下施行，本例患者術前充分評估病情，無明顯全身麻醉禁忌證，消融時為了預防因肌松不充分導致全身肌顫，故采用肌松監測確保完善的肌肉松弛。患者經過化療后體質較弱，手術過程中采用麻醉深度監測，保證不影響鎮靜效果的同時盡量減少鎮靜藥物的使用，也為手術麻醉結束后很短的時間內拔管并送回病房提供客觀的條件。
體溫監測結合動脈血氣分析，實時觀察患者有無心律失常、有創動脈血壓等生命體征，積極使用瑞芬太尼和硝酸甘油等短效藥物應對短時間血壓的突然變化，同時還要防止消融結束強刺激消失導致患者血壓進行性降低，使得患者平穩度過圍術期。有研究表明，右美托咪定在抑制交感神經活性的作用上呈現一定的劑量相關性，在以后的手術麻醉中可以選擇使用。
綜上所述，納米刀消融術作為一種新的消融技術，對于一些特殊部位的腫瘤具有獨特優勢，適應證的選擇和治療時機的把握尤為關鍵，術前評估、麻醉方式的選擇和圍手術期相關并發癥的處理是麻醉醫師需面對的新挑戰，術中對胰腺等富含交感神經纖維的器官或組織實施納米刀治療時會有一過性的血壓升高、心率增快，但當電刺激消失后血壓會迅速下降，具體機制無定論，可能是由于局部強電流刺激所致。此項技術由于在國內開展的醫院較少，國外全身麻醉下消融術總例數不超過300例，對于麻醉中的特殊情況處理經驗明顯不足。全身麻醉下納米刀消融術在全身各部位腫瘤治療中的應用有待今后進一步研究。