細說“蛋白尿”那點事兒

什么是蛋白尿？

   正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg ，若尿蛋白定性試驗陽性或尿定量試驗超150mg/24h，稱為蛋白尿。

蛋白尿發生的機制

腎小球濾過膜損傷或通透性增加　

腎小管重吸收減少　　

蛋白溢出增多

腎小管和尿路細胞的排泄增多

腎組織破壞

體位和運動的影響

常見發生蛋白尿的原因 ？

    1.暫時性: 見于運動、發熱或脫水。

    2.姿勢性蛋白尿: 分為暫時性或持續性。

    3.持續性良性蛋白尿

    4.原發和繼發性腎小球腎炎: 如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡腎炎、紫癜腎炎等。

    5.原發性腎小管間質疾病: 如反流腎病、腎發育不良、急性間質性腎炎等。

如何分辨真性與假性蛋白尿？

假性蛋白尿常見于：

    ⑴混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等，常規尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應，尿沉渣中可見多量紅、白細胞和扁平上皮細胞無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性。

    ⑵尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易被誤認為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉清，以助區別。

    ⑶有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應呈陰性。

    ⑷淋巴尿：當淋巴尿含蛋白質較少時，不一定呈乳糜狀。

如何判斷蛋白尿是生理性或病理性？

生理性蛋白尿

⑴功能性蛋白尿

　　　一般為暫時性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發生在劇烈運動后或發熱過程中，過度寒冷、高溫作業、精神緊張等交感神經高度興奮等狀態，原因去除后，蛋白尿即可消失。

⑵體位性蛋白尿

一般小于＜1g/24h，可作夜間臥床后晨起前的尿液和站立行動４～６h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續測定３天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿，又稱為胡桃夾現象，多見于瘦長體型的兒童及青少年。系由于左腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角在直立位時壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。

⑶運動后蛋白尿

　　　正常人在運動后會出現蛋白尿。運動的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運動停止后0.5h內出現尿蛋白量的最高峰。

病理性蛋白尿

　　指各種原發性或繼發性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點是尿蛋白持續不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。

1.腎小球性蛋白尿

●是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高所致。　

●是臨床最多見的類型,見于多種原發或繼發性腎小球腎炎。　

●是由于缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性；或由于濾過膜電荷屏障作用減弱而致。

此類蛋白尿的特點一是蛋白量常較大，排出范圍1～30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。

2.腎小管性蛋白尿

    是由于腎小管對濾出蛋白的回吸收障礙所致。

見于腎小管間質病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。

此類蛋白尿的特點為尿蛋白總量通常較少，一般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結合蛋白等為主。

3.溢出性蛋白尿

    是由于血循環中某些較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質異常增多，經腎小球濾出，并超過腎小管再吸收能力而出現蛋白尿，此類蛋白尿早期并無腎本身病變。

見于多發性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細胞白血病時的溶菌酶尿等。

此類蛋白尿的特點：①是有引起異常血漿蛋白血癥的原發病；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質；③是早期腎小球功能正常。

4.分泌性蛋白尿

     指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質所致的蛋白尿。

如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質，其是形成管型尿的基質，也可能與免疫反應有關，但量不多。

黏蛋白是由于尿路感染所產生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。

5.組織性蛋白尿

    ●正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產物，含量較少，但當中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織壞死時，含量可增加。

如腎小球腎炎時尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時尿中可查到與中流有關的特異抗原物質。

如何確定蛋白尿的程度？

輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g

中度蛋白尿： 24h尿蛋白定量在1.0-3.5g

重度蛋白尿： 24h尿蛋白定量超過3.5g

蛋白尿定量及病因推斷 ？

●腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時通常有腎小球病變引起的蛋白尿　

●當尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變

如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、磷脂和脂蛋白增高-----見于腎病綜合征

●如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等------多為急、慢性腎小球腎炎，繼發性腎小球疾病，腎動脈硬化等

●如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細胞增多，出現膿尿、白細胞管型，尿培養有致病菌----見于腎盂腎炎

●高尿酸血癥------見于痛風性腎病或白血病侵及腎臟

●應用抗菌藥物、鎮痛藥或其它化學藥品后出現蛋白尿------考慮為藥物性腎損害

●如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史------考慮為遺傳性腎炎。