主動脈瓣置換的傳統手術方式為體外循環輔助下經胸骨正中切口。對于高齡和（或）伴有糖尿病、腎功能不全等疾病的患者，常常由于全身情況不佳而無法接受傳統手術。據報道，有高達30%～40%的主動脈瓣病變患者因不能耐受手術退而接受藥物治療，嚴重影響其生活質量。經導管主動脈瓣置換術（TAVI）為近年出現的新穎手術方式，主要通過大動脈（股動脈、鎖骨下動脈、腋動脈）途徑實施，因創傷小、術后恢復快受到外科醫師和高齡患者的青睞。
相比于經大動脈途徑，經心尖TAVI操作更為直接，可以克服外周血管條件不良等障礙，具有經大動脈途徑所不具備的優勢。但是，經心尖途徑由于需要誘發無脈性室性心動過速，對麻醉管理的要求較高。浙江大學醫學院附屬第一醫院最近完成3例經心尖TAVI，現將麻醉經驗總結如下。
1.臨床資料
1.1 病例資料
病例1，女性，74歲，體重43kg，診斷為主動脈瓣關閉不全、高血壓病、二尖瓣返流（輕度）。經胸心臟超聲檢查：主動脈內徑（AO）33 mm，室間隔厚度（IVSd）8mm，左心室舒張期內徑（LVDd）52mm，左心室縮短分數（FS）0.27，心率92次/min，左心房內徑（LA）24mm，左心室后壁厚度（LVPWd）8mm，左心室收縮期內徑（LVDs）38mm，左心室射血分數（LVEF）0.52，右心室內徑（RV）11mm，收縮期經主動脈瓣峰值流速2.0m/s，峰值壓差16mmHg（1mmHg＝0.133kPa），瓣膜面積1.47 cm2，瓣環直徑24mm。
心電圖檢查：竇性心動過速，Ⅰ度房室傳導阻滯，頻發房性早搏，時呈短陣房性心動過速；左心室高電壓，T波改變。NYHA心功能分級Ⅲ級，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅲ級。血常規、肝和腎功能、凝血功能檢查均未見明顯異常。擬在全身麻醉下行經心尖TAVI。
病例2，男性，70歲，體重68kg，診斷為主動脈瓣狹窄伴關閉不全、二尖瓣輕度返流。經胸心臟超聲檢查：AO33mm，IVSd 16mm，LVDd 49mm，心率65 次/min，FS0.40，LA 38mm，LVPWd 14mm，LVDs 30mm，LVEF0.71，主動脈瓣多發鈣化，二葉瓣式主動脈瓣不排除，重度狹窄伴中度關閉不全，左心室壁明顯增厚，室間隔與左心室后壁逆向運動，高血壓性心臟病合并肥厚型心肌病可能，左心室舒張功能減退，二、三尖瓣輕度返流；收縮期經主動脈瓣峰值流速約4.8 m/s，估測最大壓差約92mmHg，主動脈瓣瓣環內徑約25mm，主動脈瓣口面積約1.8 cm2，舒張期二尖瓣口血流E峰與A 峰比值＜1。
冠狀動脈CT血管造影檢查（CTA）重建：冠狀動脈多發鈣化斑塊成形伴相應管腔不同程度狹窄，主動脈和弓部分支、主動脈瓣區多發鈣化，左心室增大。冠狀動脈造影檢查：右冠狀動脈全程管壁不規則，近段30%狹窄，中段多處30%狹窄，局部瘤樣擴張，遠段40%狹窄；左主干和前降支近段鈣化明顯，前降支近段30%狹窄，中段50%狹窄，遠段30%狹窄；第二對角支開口50%狹窄，左回旋支開口60%狹窄，中段30%狹窄，近中段80%狹窄。MRI檢查：兩側側腦室旁、半卵圓中心和兩側額頂葉皮層多發缺血梗死灶，老年性腦改變。
心電圖檢查：竇性心律，左心室高電壓，偶發室性早搏，ST－T波改變。NYHA 心功能分級Ⅲ級，ASA分級Ⅳ級。血常規、肝功能、凝血功能檢查均未見異常，尿素7.47mmol/L，肌酐105μmol/L。擬在全身麻醉下行經心尖TAVI。
病例3，男性，59歲，體重64kg，診斷為主動脈瓣狹窄伴關閉不全、二尖瓣返流（輕度）。經胸心臟超聲檢查：AO38mm，IVSd 13mm，LVDd 76mm，心率80 次/min，FS0.26，LA 45mm，LVPWd 13.5mm，LVDs 56mm，LVEF0.49，主動脈瓣呈三葉式，鈣化，右冠瓣明顯，瓣環亦累及，主動脈瓣瓣環面積4.77 cm2，收縮期經主動脈瓣峰值流速4.5m/s，峰值壓差79mmHg，三尖瓣右心房側可探及湍流頻譜，峰值流速3.67m/s，計算肺動脈收縮壓59mmHg。診斷：主動脈瓣鈣化伴狹窄（中重度），伴關閉不全（重度），左心房、左心室增大，室壁向心性增厚，室間隔與左心室后壁逆向運動，左心室收縮功能減退，三尖瓣返流（輕度），肺動脈壓增高，二尖瓣輕度返流。
心電圖檢查：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯，左心室高電壓，ST－T改變。NYHA心功能分級Ⅲ級，ASA分級Ⅲ級。血常規、肝和腎功能、凝血功能檢查均未見異常。擬在全身麻醉下行經心尖TAVI。